2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者发生主要心血管不良事件的影响因素

范梦丽，孟红社

(南阳市第二人民医院 a.心脏电生理实验室;b.心内四病区，河南 南阳 471000)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)合并心力衰竭患者的病死率是单纯T2DM的2～4倍[1]。T2DM合并慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)极易并发恶性心律失常、急性心肌梗死等主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)。有效评估T2DM合并CHF患者的预后尤为关键。相关研究发现，心电图Q-T间期离散度(QT disperson，QTd)能有效体现心室复极同步性与电不稳定性，其水平升高反映急性心肌梗死、心律失常的发生和进展过程[2]。但关于QTd对T2DM合并CHF患者发生MACE风险的评估价值有待进一步研究。本研究旨在探讨T2DM合并CHF患者发生MACE的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年2月至2019年11月南阳市第二人民医院收治的165例T2DM合并CHF患者作为研究对象。根据是否发生MACE将患者分为非MACE组(114例)与MACE组(51例)。非MACE组：女40例，男74例；年龄55～79岁，平均(64.96±4.01)岁；病程7.0～12.5 a，平均(9.73±1.10)a；体质量指数(body mass index，BMI)17.5～22.9 kg·m-2，平均(20.33±1.25)kg·m-2；美国纽约心脏病学会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级为Ⅱ级35例，Ⅲ级49例，Ⅳ级30例；饮酒史42例，吸烟史49例；合并高血压33例，冠心病22例，高脂血症26例。MACE组：女18例，男33例；年龄57～78岁，平均(65.15±3.72)岁；病程7.3～12.1 a，平均(9.49±1.02)a；BMI 17.3～22.7 kg·m-2，平均(19.96±1.30)kg·m-2；NYHA心功能分级为Ⅱ级16例，Ⅲ级22例，Ⅳ级13例；饮酒史19例，吸烟史22例；合并高血压15例，冠心病10例，高脂血症12例。两组性别、年龄、病程、BMI、NYHA分级、饮酒史、吸烟史、合并症比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经南阳市第二人民医院医学伦理委员会审批通过。患者及家属签署知情同意书。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①空腹血糖≥7.0 mmol·L-1，糖化血红蛋白≥6.5%；②NYHA心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级。(2)排除标准：①束支传导阻滞、急性肺栓塞、心律失常性右心室心肌病者；②近12周内有急性心肌梗死病史者；③1型糖尿病者；④合并糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肾病等并发症者；⑤近1个月使用免疫抑制剂、免疫调节剂者；⑥合并瓣膜性心脏病、急性心力衰竭者；⑦重度失语症或严重听力障碍者；⑧精神行为异常者。

1.3 检查方法

1.3.1心电图 应用12导联心电图仪(购自美国GE公司，型号为MARQUTTE 5000型)，参数如下：纸速为25 mm·s-1，电压为1.0 mV·cm-2。以QRS波群为起点，选取J点、T波终末清楚的导联。测量时，Q-T间期起点选Q波，Q-T间期终点选T波终点与等电位线交汇处。取重复测量3个Q-T间期的平均值，且每份心电图测量导联数需超过8个，QTd为不同导联中最长Q-T间期与最短Q-T间期的差值。为校正心率造成的影响，选用Bazett’s校正公式获取校正Q-T间期离散度(QTcd)。

1.3.2超声心动图 采用彩色多普勒超声心动图检查左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心房内径(left atrium diameter，LAD)、左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)。

1.3.3生化指标 空腹取3 mL静脉血，以免疫荧光法测定血清氨基末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)，以葡萄糖己糖激酶法测定空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)，以圆二层析测定血清白蛋白(albumin，Alb)。试剂盒购自上海机纯实业有限公司，严格按照试剂盒说明书操作。

2 结果

2.1 QTd、QTcd、超声心动图指标、生化指标MACE组QTcd、QTd、NT-proBNP高于非MACE组，LVEF低于非MACE组(P<0.05)。两组LVEDD、LAD、Alb、FBG比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组QTd、QTcd、超声心动图指标、生化指标比较

2.2 QTd、QTcd与LVEF、NT-proBNP的相关性由Pearson线性相关性分析可知，QTd、QTcd与LVEF呈负相关(r=-0.618、-0.683，P<0.05)，与NT-proBNP呈正相关(r=0.720、0.685，P<0.05)。

2.3 T2DM合并CHF患者发生MACE的影响因素经logistic多因素回归分析，QTd增加、QTcd增加、LVEF下降、NT-proBNP升高是T2DM合并CHF患者发生MACE的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 T2DM合并CHF患者发生MACE的logistic多因素回归分析

3 讨论

T2DM合并CHF具有病死率高、预后较差等特点，若未进行及时有效的干预，会极大影响患者的生存质量[3-4]。因此，早期预测T2DM合并CHF患者的预后具有重要意义。

现阶段临床检测CHF患者心肌电生理状况的最常用手段为心电图检查。QT间期能有效体现心室除极、复极所需用时。QTd不仅可反映心肌复极离散度，还能显示心室肌复极不一致性、不稳定性。心室肌复极不均一性提高，会持续增大QTd、QTcd，进一步升高MACE发生风险。刘娟等[5]研究发现，QTd与QTcd增大在一定程度上会导致MACE发生风险升高。基于此，本研究经Pearson线性相关性分析可知，QTd、QTcd与LVEF呈负相关，与NT-proBNP呈正相关。随着QTcd、QTd、NT-proBNP水平的升高，LVEF水平降低，T2DM合并CHF患者发生MACE的风险也随之上升。T2DM合并CHF患者通常伴有不同程度的血糖异常，这在一定程度上会诱导心肌细胞毒性损害，引发心肌缺血、缺氧，加重心肌损伤，进而引发心室及心肌细胞重构，明显增大QTd、QTcd，从而导致心室舒缩不均一性、不同步性升高，影响心功能，最终形成恶性循环[6-7]。李碧瑜等[8]报道，QTd、QTcd均为T2DM合并CHF患者发生MACE的独立危险因素，LVEF为保护性因素。QTd、QTcd、LVEF为评估T2DM合并CHF高危患者危险分层及预后的无创性辅助指标[8]。logistic多因素回归分析显示，QTd、QTcd、NT-proBNP、LVEF为T2DM合并CHF患者发生MACE的重要影响因素。这可能与QTd增加、QTcd增加、NT-proBNP升高、LVEF下降在一定程度上会诱导左心室重构及心腔扩大，引发左心室功能异常，进而增加MACE发生风险有关。因此，早期监测T2DM合并CHF患者的QTd、QTcd，可为临床评估预后提供新靶点。

QTd、QTcd与LVEF呈负相关，与NT-proBNP呈正相关。QTd增加、QTcd增加、LVEF下降、NT-proBNP升高是T2DM合并CHF患者发生MACE的独立危险因素。上述指标有望成为评估MACE发生风险的重要指标。