经皮经肝胆管腔内射频消融疏通肝门部胆管癌性梗阻

但汉雷,丁雷,田伏洲

【提要】 经皮经肝胆管腔内射频消融(PTC/EB-RFA)是胆管疾病介入治疗的新技术之一。由于肝门部解剖结构的复杂性和介入手术的高风险性，特别是晚期癌性梗阻和实施了毕Ⅱ式或Roux-en-Y胆肠吻合以及经口/鼻内镜逆行胰胆管造影 (ERCP)操作失败者，难以实施经ERCP途径的胆管腔内射频消融(EB-RFA)。本文报告1例基于三维重建CT(3D+CT)和超声等多模态影像精准引导的PTC/EB-RFA，回顾分析了相关临床资料和文献，总结了基本操作技术和临床影像判读经验，以进一步提高PTC/EB-RFA临床应用的安全性和有效性。

肝门部胆管癌的早期确诊率和手术根治率一直很低，绝大多数中晚期患者只能采取姑息性引流和对症止痛等治疗[1]。随着介入微创技术的进步，经皮经肝胆管穿刺引流(percutaneous transhepatic cholangiodrainage, PTCD)和经内镜(鼻)胆管引流 (endoscopic retrograde cholangio-pancreato-graphy /endoscopic naso-biliary drainage, ERCP/ENBD)在手术创伤、并发症风险、引流效果等方面明显优于传统开腹手术引流，因而受到多数肝门部胆管癌专家共识和诊疗指南推荐[2-4]。但是，现有的介入微创手术，包括单纯PTCD、ENBD和胆道内支架置入(biliary stenting, BS)、胆管腔内扩张(biliary endoprosthesis，BEP)等，由于没有对原发肿瘤病变实施针对性治疗，其有效引流时间较短，出血风险大，很容易再次堵塞[5-6]。

有报道胆管恶性梗阻微创引流联合体外放疗、经胆管灌注化疗、射频消融和放射性粒子内支架置入等方法，可以明显延长梗阻通畅时间，显著提高生存质量，延长生存时间[7-8]。由于肝门部胆管周围解剖结构的复杂性和介入手术的高风险性，特别是胆管癌细胞容易沿着胆管浸润和种植转移的生物学特性，上述新技术新方法仅仅在个别医院开展，并发症较多，手术相关死亡率高，如何进一步提高其安全性和有效性成为临床难题[9-10]。我们应用新的三维重建CT(three-dimensional reconstruction computer tomography, 3D+CT)和超声影像的精准、多模态引导技术，成功实施经皮经肝胆管腔内射频消融(percutaneous transhepatic cholangio/endobiliary radiofrequency ablation, PTC/EB-RFA)，联合内外引流术，综合治疗肝门部胆管恶性梗阻，现报道如下。

1 病例资料

1.1 术前病情

患者女性，86岁，体检发现肝门部胆管占位8月进行性黄疸加重3月。经临床与B超、CT/MRI和血液肿瘤标志物等检查确诊为肝门部胆管癌。曾开腹探查不宜根治性切除，行右肝管空肠吻合引流2月余。因术后反复寒战高热考虑反流性胆管炎入院，腹部超声和CT显示左右肝内胆管扩张明显，左右肝管与胆总管肝门部完全堵塞，波及左肝管二级分支(Bismuth-Corlette Ⅳb型，图1)，伴肝蒂和下腔静脉旁淋巴结转移(T3N2Mx，ⅣB期)。肿瘤标志物CA19-9>1 200 ng/mL(检测上限值)。肝肾心肺功能轻度异常无衰竭，出凝血功能正常，全身状况评分KPS 80分，预期生存3月。

图1 术前常规增强CT检查 A:第一次增强CT显示肝门占位，右肝管扩张，左肝管扩张不明显；B：第二次增强CT显示肝门肿瘤明显增大，左右肝管扩张明显，肝门胆管梗阻严重，病情进展迅速

1.2 术前多维影像重建与手术路径规划

应用3D+CT影像，精确显示肝门部胆管癌原发病变及周围淋巴结情况，显示肝门部胆管与门静脉、左右肝动脉、下腔静脉以及胆囊、胃十二指肠、胰腺等重要解剖结构及其相互关系，特别是显示肿瘤三维形态和迷你胆管等重要解剖变异(图2)。术前超声和CT多模态定位，制定精准的介入穿刺路径，制定射频消融计划(图3)。

图2 术前3D+CT三维立体重建和介入路径规划 病变和脉管系统三维影像及胆管穿刺路径规划(A:右肝前支；B：右肝后支；C：左肝内支)

图3 术前CT和超声联合路径规划

1.3 术中情况

术中通过超声实时显像结合彩色多普勒等模

式，精确引导PTC穿刺扩张的右肝管(A路径)，抽出胆汁和脓液予以冲洗并放置外引流导管。针对扩张的左肝管(C路径)行PTC穿刺抽出胆汁，置入导丝至病变对侧(右侧)肝管和引导鞘管(至病变近侧边缘)。根据术前规划和彩超引导，经引导鞘管置入射频消融针，消融段通过梗阻段胆管并实施胆管腔内射频消融。彩超监测可见肝门胆管癌典型的“蜘蛛征/蟹足征”和射频消融回声逐渐增强的特征性改变(图4)。消融完成后将引导鞘管沿消融针进一步置入至对侧右肝管，然后退出消融针，置入引导导丝至对侧右肝管；引导鞘管后退，沿导丝送入自膨胀粒子支架和外引流管(图5)，最后退出导丝，冲洗胆管至无血性引流液。再次观察比较消融前后病变回声变化、胆管支架和引流管位置，证实引流通畅。

图4 肝门部胆管癌穿刺和射频消融术中超声监测 可见典型的肝门部胆管癌特征性“蜘蛛/蟹足征”和射频消融时病变局部回声信号逐渐增强和范围逐渐扩大改变。A：消融开始；B：消融中；C：消融3 min

1.4 术后情况

术后患者生命体征平稳，双侧胆管引流通畅，无寒战高热，血清胆红素和转氨酶短暂升高后明显下降，转肽酶和肿瘤标志物CA19-9明显下降并在较低水平维持长达3月(图6)。术后一周实施X线胆管造影见胆管引流通畅，术后一月腹部CT可见左右胆管梗阻段通道形成，引流胆管除左外叶肝内胆管外余无明显扩张(图7)。患者术后无痛生存4月(120多天)，死于严重肺部感染和肺脑多器官功能衰竭。

图6 手术前后肿瘤标志物CA199和转肽酶转氨酶及胆红素等指标变化情况

图7 术后一周X线胆管造影和术后一月CT复查 A：经皮经肝胆管腔内射频消融(PTC/EBRFA)术后一周经PTCD引流管注入造影剂后可见左右肝胆管树显示，造影剂顺利进入空肠；B：PTC/EBRFA术后一月腹部CT复查可见左右肝管病变梗阻段形成通道，造影剂充填，并可见部分粒子支架影，左肝管部分充气扩张，原扩张的右肝管已经恢复正常

2 讨论

2.1 肝门部胆管癌性梗阻的危害与解除梗阻的临床意义

肝门部胆管癌的临床特点不仅表现在病情不断进展恶化、梗阻性黄疸进行性加重、癌细胞浸润周围组织和沿胆管不断扩散，特别是肿瘤压迫和进犯肝门血管和神经，引起疼痛、门静脉高压性腹水、营养障碍等一系列临床改变，并最终死于梗阻性黄疸和肝肾胃肠等多脏器功能衰竭。2015年美国肝胆胰学会肝门部胆管癌专家共识声明，并将术前胆管引流适应症进行了扩展，包括患者出现黄疸且需要术前进行抗肿瘤治疗、胆管炎、胆红素升高引起的营养不良、肝肾功能不全和需要进行门静脉栓塞的术前准备等[11]。胆道介入微创引流术创伤小，可以立即减压和解除梗阻，既是部分患者术前准备的重要治疗措施，也是不能手术根治患者姑息治疗的主要措施。

2.2 肝门部胆管癌性梗阻介入治疗不同路径与多种技术的比较

对于肝门部胆管癌所致恶性梗阻，经十二指肠镜途径(ERCP)的路径较长、成功率低，胆道逆行感染和并发急性胰腺炎风险较大；选择PTC途径相对优势较多，但也同样存在出血风险大、肿瘤种植转移机率大等问题，还容易引起胆道再堵塞、原发肿瘤进展扩散等等[12]。射频消融治疗近年来广泛应用于多种肿瘤的治疗，取得比较令人满意的效果，特别是对于部分肝脏、肺及乳腺、甲状腺等小的实体肿瘤可以达到微创根治效果，同时，经内窥镜实施腔内射频消融也在临床逐渐推广[13-14]。2011年Seel等报道通过十二指肠镜，应用射频导管消融治疗恶性梗阻性黄疸，术后未发生严重并发症，支架早期和晚期堵塞率均很低[15]。2013年Mizandari等[16]对39例胆道恶性梗阻实施经皮经肝穿刺胆管腔内射频消融治疗，在消融后即刻进行胆管支架植入术，术后患者中位生存时间89.5 d，支架通畅中位时间84.5 d，未发生明显并发症。经胆道腔内射频消融(endobiliay radiofrequency ablation，EB-RFA)联合内外引流技术可以立即疏通胆道梗阻，同时能够快速降低肿瘤负荷，加强了对原发病变的控制，减少了胆管癌细胞种植扩散，显著延长了引流通畅时间，同时也避免了球囊扩张所致胆道损伤和大出血风险。

2.3 肝门部胆管癌性梗阻介入治疗多模态影像精准引导技术的综合应用

由于肝门部解剖结构的复杂性，肝门部胆管癌血供丰富，术前多角度、全面了解肝门部胆管病变情况及解剖变异，寻找安全穿刺路径，制定详细手术规划是确保手术安全成功的前提。鉴于超声影像具有便利性、实时性和无辐射危害、费用低廉等优点，各种规范、指南和专家共识都推荐作为肝门部胆管癌诊疗的首选影像检查方法。目前，临床上也有应用三维四维超声和超声造影对肝门部胆管癌进行术前检查评估，对于显示肝门部胆管癌及其周围组织的复杂解剖和胆管树，超声影像不如增强CT、MRI以及X线胆管造影更全面和精准[17-19]。3D+CT影像具有精准、可视性和多维重建等优点，也便于制定精准、安全可靠的术前规划，寻找安全的介入穿刺路径。将超声影像的实时便捷性与3D+CT等多模态影像引导技术结合，精准引导下的胆管穿刺和腔内射频消融以及胆管内外引流技术的综合应用，优势互补，强强联合，确保了手术的安全成功。由于肝门部胆管癌晚期的不可治愈性，上述技术主要适于早中期患者和术前引流准备等情况，对于晚期姑息性治疗有待结合灌注化疗、外照射放疗和免疫靶向等综合措施的合理应用[19-21]。

致谢：感谢本院放射影像科芮军副主任医师和超声科李俊康主治医师、外科郭文俊副主任医师和麻醉科彭吉国副主任医师以及其他参与了相关工作的医师护士。感谢提供相关技术支持的绵阳立德公司马富总工程师和文起工程师。