FS-LASIK与ICL植入术后临床疗效的Meta分析

时 健，陈立浩，刘倩宏，姚小磊，彭清华

0引言

近年来，随着人们生活习惯的改变，近视的发病率逐年增高，而矫正近视方式也备受关注。现有的近视矫正方式主要有配镜治疗和手术治疗，手术治疗常见的是角膜手术和晶状体植入手术，其中飞秒激光制瓣的准分子激光原位角膜磨镶术(femtosecond laserinsitukeratomileusis，FS-LASIK)是目前具有较好安全性的手术术式之一，然而对于角膜过薄的患者，此类手术方式无法满足，而有晶状体眼后房型人工晶状体(implantable collamer lens，ICL)植入术在矫正近视的基础上，不改变角膜屈度，可逆性调节视力，矫正-18.00D以下的近视。关于FS-LASIK和ICL植入术矫正近视的临床疗效目前已有相关研究，本研究收集相关数据并进行Meta分析，评估两种术式对于近视的矫正效果，以期为临床中两种术式的应用提供有效参考。

1资料和方法

1.1资料检索2015-01/2020-01中国知网数据库、万方数据库、重庆维普中文科技期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)、Cochrane Library、PubMed、MEDLINE等数据库关于采用FS-LASIK与ICL植入术治疗近视的相关文献。

1.1.1纳入标准(1)研究类型：国内外医学期刊发表的有关近视治疗的FS-LASIK与ICL植入术后的临床效果的非随机对照研究；(2)研究对象：行FS-LASIK与ICL植入术的近视患者，符合《眼科学(第9版)》[1]中的相关诊断标准，性别和年龄不限；(3)主要疗效评估指标：安全性指数(术后最佳矫正视力/术前最佳矫正视力)、有效性指数(术后裸眼视力/术前最佳矫正视力)、等效球镜度；次要评估指标：总高阶像差、球差、彗差、三叶草像差、球镜度、柱镜度、客观视觉质量、对比敏感度。

1.1.2排除标准(1)临床个案报道；(2)内容重复发表的研究；(3)单纯描述性研究，缺少对照组；(4)综述等非临床研究文献。

1.2方法

1.2.2文献筛选及纳入文献风险评估(1)文献筛选：由两名研究人员独立检索文献并阅读标题、摘要和关键词，阅读符合纳入标准的文献全文，排除不相关文献，纳入相应的文献，对符合纳入标准的文献进行风险评估，如有争议，与第三位评价者进行讨论并最终解决。(2)风险评估：纳入文献根据干预性非随机研究偏倚风险评估工具(the risk of bias in non-randomized studies-of intervention，ROBINS-I)进行文献质量评估，评估内容包括7个领域：混杂偏倚、选择偏倚、干预分类偏倚、实施偏倚、失访偏倚、测量偏倚及报告偏倚。将纳入文献分为低偏倚风险(L)、中等偏倚风险(M)、高偏倚风险(H)、极高偏倚风险(S)和无相关信息(NI)5类。本研究将高偏倚风险及以下文献纳入分析，排除极高偏倚风险文献。

统计学分析：采用Rev-Man5.3统计软件进行Meta分析，对各研究的效应值进行异质性检验，如果P>0.1或I2<50%，表明研究之间的异质性无统计学意义，则选择固定效应模型进行分析，否则，采用随机效应模型进行分析，连续变量采用平均值(MD)和95%CI作为效应值指标，二分类变量采用相对危险度(RR)或比值比(OR)和95%CI作为效应值指标。采用逐一剔除法进行敏感性分析。采用Begg和Egger检验对发表偏倚进行分析。检验水准为α=0.05。

2结果

2.1检索结果通过数据库检索获得文献54篇，其中中文文献44篇，外文文献10篇，经反复阅读标题、摘要和全文，剔除不符合纳入标准的文献后，最终纳入文献11篇[2-12]，共计患者673例1301眼，均为单中心研究，研究对象均为中高度近视患者，不合并其它影响视力的眼部疾病。纳入研究基本资料见表1。

2.2纳入文献的偏倚风险评估根据ROBINS-I进行文献风险评估，纳入的11篇回顾性非随机对照研究中，有9篇[2-4，7-12]为中等偏倚风险，2篇[5-6]为高偏倚风险，无极高偏倚风险文献(表2)。纳入文献均详细介绍了统计学方法；4篇文献[2，5-6，9]的2组眼数一致；1篇文献[5]未详细描述手术操作过程；所有文献均描述了纳入患者年龄及性别比例，差异均无统计学意义；1篇文献[5]未提及随访时间。

2.3 Meta分析结果

2.3.1有效性指数纳入文献中7篇文献[2-5，8-9，11]记录了FS-LASIK和ICL植入术后的有效性指数(术后裸眼视力/术前最佳矫正视力)。7篇文献行异质性检验，差异有统计学意义(P<0.00001)，I2=100%。逐一筛查后发现，7篇文献的敏感性分析无明显的异质性来源(表3)，因此选择随机效应模型合并效应值，结果显示差异有统计学意义[MD=-0.68，95%CI(-1.24，-0.12)，P=0.02]，表明FS-LASIK和ICL植入术后的有效性指数差异有统计学意义，FS-LASIK较ICL植入术后的有效性指数高(图1)。

2.3.2安全性指数纳入文献中7篇文献[2-5，8-9，11]记录了FS-LASIK和ICL植入术后的安全性指数(术后最佳矫正视力/术前最佳矫正视力)。7篇文献行异质性检验，差异有统计学意义(P<0.00001)，I2=100%。逐一筛查后发现，7篇文献的敏感性分析无明显的异质性来源(表4)，因此选择随机效应模型合并效应值，结果显示差异无统计学意义[MD=0.22，95%CI(-0.27，0.71)，P=0.37]，表明FS-LASIK和ICL植入术后的安全性指数差异无统计学意义，FS-LASIK和ICL植入术后的安全性指数无明显差别(图2)。

2.3.3等效球镜度纳入文献中8篇文献[2-5，7，10-12]记录了FS-LASIK和ICL植入术后的等效球镜度。8篇文献行异质性检验，差异无统计学意义(P=0.60)，I2=0%。选用固定效应模型分析，结果显示差异无统计学意义[MD=-0.01，95%CI(-0.03，0.01)，P=0.27]，表明FS-LASIK和ICL植入术后的等效球镜度差异无统计学意义，FS-LASIK与ICL植入术后的等效球镜度无明显差别(表5，图3)。

图1 FS-LASIK和ICL植入术后的有效性指数分析。

表1 文献研究特征

表2 纳入文献的偏倚风险评估结果

表3 术后有效性指数敏感性分析

表4 术后安全性指数敏感性分析

2.3.4总高阶像差纳入文献中5篇文献[2-3，6-8]记录了FS-LASIK和ICL植入术后的总高阶像差。5篇文献行异质性检验，差异有统计学意义(P<0.00001)，I2=99%。逐一筛查后发现，5篇文献的敏感性分析无明显的异质性来源(表6)，因此选择随机效应模型合并效应值，结果显示差异有统计学意义[MD=0.39，95%CI(0.05，0.74)，P=0.02]，表明FS-LASIK和ICL植入术后的总高阶像差差异有统计学意义，FS-LASIK较ICL植入术后引入的总高阶像差大(图4)。

图2 FS-LASIK和ICL植入术后的安全性指数分析。

图3 FS-LASIK和ICL植入术后的等效球镜度分析。

图4 FS-LASIK和ICL植入术后的总高阶像差分析。

图5 FS-LASIK和ICL植入术后球差分析。

表5 术后等效球镜度敏感性分析

2.3.5球差纳入文献中6篇文献[2-3，6-9]记录了FS-LASIK和ICL植入术后的球差。6篇文献行异质性检验，差异有统计学意义(P<0.00001)，I2=97%。逐一筛查后，发现6篇文献的敏感性分析无明显的异质性来源(表7)，因此选择随机效应模型合并效应值，结果显示差异有统计学意义[MD=0.22，95%CI(0.11，0.32)，P<0.0001]，表明FS-LASIK和ICL植入术后的球差差异有统计学意义，FS-LASIK较ICL植入术后球差增大，从而影响高阶像差增大，引起视觉质量下降(图5)。

表6 术后总高阶像差敏感性分析

2.3.6彗差纳入文献中6篇文献[2-3，6-9]记录了FS-LASIK和ICL植入术后彗差。6篇文献行异质性检验，差异有统计学意义(P<0.00001)，I2=95%。逐一筛查后，发现6篇文献的敏感性分析无明显的异质性来源(表8)，因此选择随机效应模型合并效应值，结果显示差异无统计学意义[MD=0.05，95%CI(-0.03，0.12)，P=0.23]， 表明FS-LASIK和ICL植入术后彗差差异无统计学意义(图6)。

图6 FS-LASIK和ICL植入术后彗差分析。

图7 Begg检验结果 A：有效性指数；B：安全性指数；C：等效球镜度；D：总高阶像差；E：球差；F：彗差。

表7 术后球差敏感性分析

表8 术后彗差敏感性分析

2.3.7其他观察指标纳入文献中5篇文献[2-3，7，10，12]记录了FS-LASIK和ICL植入术后的客观视觉质量，3篇文献[2，9，11]记录了对比敏感度，3篇文献[3，5，12]记录了柱镜度，2篇文献[5，12]记录了球镜度，4篇文献[2，7-9]记录了三叶草像差。其中客观视觉质量中，因马春霞等[12]指标不符合正态性，其计量资料并未采用均数±标准差描述，所以排除；罗秋月[3]研究中相关指标中缺少了OV100%、OV20%、OV9%，所以研究数量较其余少。对比敏感度指标中，因刘延东等[11]并未准确地表示出是否是在明环境或暗环境中进行，所以排除。对各观察指标中纳入文献逐一筛查，进行敏感性分析，均未发现明显的异质性来源，各观察指标中纳入文献2～3篇的因文献数较少未进行敏感性分析。Meta分析结果显示，FS-LASIK和ICL植入术后客观视觉质量、柱镜度、球镜度、三叶草像差的差异均无统计学意义，对比敏感度差异有统计学意义，表明FS-LASIK较ICL植入术后敏感度下降(表9)。

2.3.8发表偏倚对各观察指标分别采用Begg及Egger检验进行发表偏倚评估，除有效性指数外，结果显示P值均大于0.05，提示无明显发表偏倚(图7)。

2.3.9并发症纳入文献中7篇文献提及术后并发症。ICL植入术组术后出现16眼短暂性高眼压，予以对症降眼压治疗后，无复发情况，同时出现拱高过高4眼，行人工晶状体置换术，调换适合型号后，拱高正常，1眼发生人工晶状体旋转，度数在10°以内，未出现不适和眩光，未进行调整，另有个别患者出现晶状体前囊混浊，表面少量点状色素沉着，未影响视力。FS-LASIK组术后第1d有5眼出现角膜瓣下碎屑，1眼出现角膜瓣下血迹，1 眼角膜瓣因外力碰撞出现少许皱褶，均通过角膜瓣下冲洗后治愈；1眼发生弥漫性层间角膜炎(DLK)；4眼发生屈光回退，2眼进行二次加强手术，2眼因角膜厚度受限无法补矫，建议戴镜；1眼夜间眩光。

表9 FS-LASIK和ICL植入术后其它观察指标的分析结果

3讨论

Meta分析是一种综合独立研究成果的统计分析方法，是在综合收集所有相关临床研究成果的基础上，采用科学的方法筛选出合格的研究成果，然后进行综合分析和统计处理，为了得到较单一研究更可靠的分析结果。最后，以严谨简洁的形式公布结果。通过Meta分析，我们可以提高统计检验的效率，提高评价结果的一致性，从而解决个别研究之间的矛盾，完善影响评价，解决不明确的新问题。

目前，FS-LASIK术是一项较为成熟的技术，但是其所带来的角膜变薄的后果是无法逆转的[13]，无法预估后期屈光度数进一步加重所带来的后果，对于本身角膜较薄的患者或屈光度数大于-12.00D的患者来说，就无法选择FS-LASIK，而ICL植入术适用范围更广，手术损伤较小[14]。近年来，许多学者对FS-LASIK以及ICL植入术的临床效果进行了观察，得出的结果存在差异。角膜厚度的先天条件限制了FS-LASIK的使用，而随着ICL材料的改进以及新型中央孔型ICL的出现，极大地降低了ICL植入术的并发症[15-17]，使ICL植入成为越来越多患者的选择。

本研究对11篇评估FS-LASIK和ICL植入术后临床疗效的非随机对照研究进行了综合分析，结果表明FS-LASIK和ICL植入术的有效性及安全性均良好，同时FS-LASIK较ICL植入术后的有效性指数高，但有效性指数存在发表偏倚，可能是其中1篇文献[3]引起的，所以并不能认为FS-LASIK与ICL植入后有效性有差异。FS-LASIK和ICL植入术后的等效球镜度无明显差别，说明两者术后均能达到很好的视力。而FS-LASIK和ICL植入术后的总高阶像差有统计学差异，与ICL植入术后相比，FS-LASIK术后引入的高阶像差较大，这也在后面的球差之中表现明显，主要改变高阶像差中的球差，说明FS-LASIK在改变了角膜弧度、形状以及球面后，仅仅改变了低阶像差，也就是近视、远视以及散光，而没有顾及夜间视力、眩光等高阶像差所带来的效果。此外，本研究发现，FS-LASIK和ICL植入术后的客观视觉质量(MTF cutoff、SR、OSI、OV100%、OV20%、OV9%)无明显的差异，但对比敏感度出现明显差异，FS-LASIK较ICL植入术后对比敏感度下降，分析可能是由于FS-LASIK术后引起角膜形状改变，角膜表面泪液异常导致对比敏感度下降。

总之，与FS-LASIK相比，ICL植入术不仅适用的屈光度范围更广，而且术后对比敏感度更好，同时也减少了高阶像差的引入，降低了患者发生眩光、黑暗视力下降的风险。尽管本研究纳入文献中ICL植入后较FS-LASIK更易出现并发症，但均症状较轻，可治愈，而FS-LASIK术后出现的并发症无法有较好的方式去改善，且纳入文献无相同的统一随访时间，纳入样本具有一定的差异性。希望通过对近年来关于FS-LASIK和ICL植入术临床疗效的分析，能够发现更多的不足，为提高近视患者手术后视觉质量提供参考。

1杨培增,范先群. 眼科学(第9版). 北京：人民卫生出版社2018:73

将相关数据代入方程（2），求解新的任务价格（优化方案价格），再与附件给定的价格（原方案价格）进行比较（见图8）．

4付明山,卫晶仙. Toric ICL与F-LASIK治疗高度近视散光的对比研究. 山西职工医学院学报2016; 26(2):17-19