透明角膜隧道切口超声乳化摘除术治疗白内障的疗效及对SDES评分和BUT的影响

吴志勇，方箴军，李玉梅

0引言

超声乳化摘除术治疗白内障的疗效已然相对明确，尤其是近年来随着超声乳化相关临床理论的不断成熟、手术水平的不断提升及人工晶状体(intraocular lens，IOL)材料的不断发展，白内障手术相关严重并发症发生率也已处于较低水平[1-2]。但有部分患者在接受白内障手术后短期虽并无明显不适反应，而在后期随访中出现眼部疼痛、干涩、异物感等干眼症状，临床认为这与泪膜状况存在一定关联；而对此类患者开展透明角膜隧道切口超声乳化摘除术便可改善这一术后不适症状，但受切口宽度、位置及切口构造等因素影响，术后易发生角膜术源性散光(surgical induced astigmatism，SIA)[3-4]。梁景黎等[5]的研究报道，较3.0mm透明角膜切口手术，2.2mm透明角膜切口具有更低、更稳定的SIA，但当前关于两者对白内障患者术后干眼症状及泪膜破裂时间的影响类报道罕见。基于此，本研究以干眼症状、泪膜破裂时间(break-up time,BUT)为主要观察指标，探究不同大小的透明角膜隧道切口在白内障超声乳化摘除术中的临床应用价值，以期为白内障手术的临床开展提供实践经验，具体报道如下。

1对象和方法

1.1对象研究对象为2015-06/2019-01在本院接受白内障手术的117例139眼白内障患者。纳入标准；符合白内障超声乳化摘除术手术指征；首诊白内障；年龄≥40岁；年龄相关性白内障；患眼晶状体核硬度为Ⅱ～Ⅲ级；眼轴长度21～25mm。排除标准：合并免疫性疾病；既往有眼部(内眼)手术史；合并结缔组织疾病或其他内分泌疾病患者；糖尿病引起的眼部病变；合并严重干眼、眼睑内翻或外翻、睑板腺功能障碍；合并青光眼、眼底疾病等其他眼部疾病患者。按随机数字表法分为A组(65例72眼，使用2.2mm微切口)、B组(52例67眼，使用3.0mm切口)，两组性别、年龄、晶状体核硬度分级比较,差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2方法

1.2.1手术方法两组严格完善术前准备，术前应用牛角型标记着染角膜，完成0°～180°水平轴位标记，术中定位环依据0°～180°水平轴定位140°角膜主切口位置；0.4%奥布卡因表面麻醉，消毒铺巾。A组使用2.2mm Sharpoint一次性角膜刀于140°位置行两平面透明角膜主切口，第二平面平行虹膜面；于2∶00方向作1.0mm透明角膜侧切口；前房注入黏弹剂后行直径5.5mm连续环形撕囊，Centuarion超声乳化仪乳化晶状体核并注吸晶状体皮质，而后植入IOL(SN60WF)，最后注吸前房及囊袋内黏弹剂，水密切口。B组使用3.0mm Sharpoint一次性角膜刀于140°位置行两平面透明角膜主切口，植入IOL为Akreos Adapt IOL，其余术前准备、麻醉方式、手术步骤等均参照A组。两组术后均妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，术后1wk时按4次/天频率使用妥布霉素地塞米松滴眼液，1wk后调整为3次/天。

1.2.2检查方法(1)手术情况：超声乳化时间、累计释放能量、手术时间及术后并发症发生率；(2)干眼症状：采用主观干眼症状问卷评分(subjective sylptols of dry eye questionnaire scores,SDES)评价，检查时间为术前1d，术后1d，1wk，1、3mo时上午9∶00～11∶00，检测环境为恒温、恒湿、无风、安静暗室内；该评分主要对患者眼部是否存在异物、干燥、灼热感症状进行评分，单个症状分0(无症状)、1(偶然存在1次相关症状)、2(经常出现相关症状)、3分(持续存在相关症状)；累计异物、干燥、灼热感症状评分则为最终评分。(3)BUT：抽取生理盐水3mL，滴5滴浸润荧光素钠试纸头端，置入患者下眼睑结膜囊，再滴加1滴荧光素钠溶液后立即取出，患者眨眼，13mm裂隙灯钴篮光斑下观察并记录最后瞬目后睁眼至角膜观察到的第一个黑斑出现的时间间隔，连续测量3次，取均值为最终结果。(4)疗效指标：记录两组术前，术后1、6mo时的最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)、等效球镜(spherical equivalent,SE)、角膜内皮细胞密度(endothelial cell density,ECD)。

表1 两组一般资料比较

表2 两组手术情况比较

2结果

2.1两组手术情况比较两组超声时间、累计释放能量、手术时间及术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。A组2例2眼术后角膜水肿，1例1眼术后前房出血；B组3例3眼术后角膜水肿，2例2眼术后前房出血。两组角膜水肿均为Ⅰ～Ⅱ度，均于1wk内消退；术后前房出血均为少量，少量出血患者出血均自行吸收，A组1例中等出血患者经降眼压等对症处理后于1wk内吸收。

2.2两组干眼症状评分比较两组SDES评分的时间、组间及交互效应有统计学意义(F时间、组间、交互=45.310、65.127、47.385，均P<0.01)。与术前1d比较，两组术后1d，1wk时SDES评分均显著上升(A组：t=29.167、16.351，均P<0.01；B组：t=43.334、27.576，均P<0.01)。两组术前1d与术后1、3mo比较，差异均无统计学意义(A组：t=2.521、3.025，P=0.112、0.081；B组：t=0.787、2.361，P=0.375、0.124)。术后1d，1wk，A组的SDES评分显著低于B组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 两组SDES评分比较 分)

表4 两组BUT比较

2.3两组BUT比较两组BUT时间、组间及交互效应有统计学意义(F时间、组间、交互=63.196、54.871、69.225，均P<0.01)。与术前1d比较，术后1d，1wk的BUT均显著下降(A组：t=15.880、10.553，均P<0.01；B组：t=36.728、28.464，均P<0.01)，至术后1、3mo时已与术前差异无统计学意义(A组：t=1.503、1.841，P=0.220、0.174；B组：t=1.971、1.498，P=0.220、0.160)。术后1d，1wk，A组的BUT显著高于B组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表4。

2.4两组疗效指标比较

2.4.1两组BCVA比较两组BCVA时间、交互效应有统计学意义(F时间、交互=77.425、58.617，均P<0.01)，组间无统计学意义(F组间=1.694，P组间=0.092)。术后1、6mo两组BCVA较术前均显著下降(A组：t=15.594、14.291，均P<0.01；B组：t=13.096、11.100，均P<0.01)，但组间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

2.4.2两组等效球镜比较两组等效球镜的时间、交互效应有统计学意义(F时间、交互=63.845、59.446，均P<0.01)，组间无统计学意义(F组间=2.815，P组间=0.082)；两组术后1、6mo等效球镜较术前显著下降(A组：t=48.643、50.573，均P<0.01；B组：t=49.797、51.243，均P<0.01)，但组间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表6。

2.4.3两组角膜内皮细胞密度比较两组ECD的时间及交互效应有统计学意义(F时间、交互=37.481、29.455，均P<0.01)，组间无统计学意义(F组间=0.227，P组间=0.784)。两组术后1、6mo时ECD较术前显著下降(A组：t=6.685、6.347，均P<0.01；B组：t=6.327、5.949，均P<0.01)，但组间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表7。

3讨论

研究报道，泪膜不仅可为眼球表面提供保护，营养、记忆、润滑眼球表面，并能保证眼球表面结构、功能的稳定性[6]。泪膜稳定性是维持眼表上皮正常结构和功能的基础，相对稳定的泪膜也是避免眼表上皮角化、维持清晰视觉的关键[7]。在超声乳化摘除术中，除却术中表面麻醉剂应用导致角膜上皮点状剥脱、泪膜稳定性下降可影响泪膜外；术中眼表上皮机械性损伤、术后炎症反应、术后组织水肿等因素也可影响术后泪膜稳定性[8-9]。因此部分患者在接受超声乳化摘除术后患眼出现干涩、异物感、烧灼及视物模糊等干眼症状，泪膜破裂时间缩短，基础泪液分泌明显减少，出现泪膜稳定性下降等相关症状，并已成为影响白内障患者超声乳化摘除术后视觉质量的重要原因之一[10-11]。随着人们对视觉质量的日益重视，白内障超声乳化摘除术后泪膜稳定性下降也引起临床重视。对白内障超声乳化摘除术患者而言，如何维持术后泪膜稳定性至关重要。

表5 两组BCVA比较

表6 两组等效球镜比较

表7 两组角膜内皮细胞密度比较

表7 两组角膜内皮细胞密度比较

组别眼数术前术后1mo术后6moA组722384.08±833.501681.62±920.87a1717.06±917.90aB组672384.87±900.251670.62±920.87a1713.33±950.27at0.0050.0700.023P0.9950.9440.981

注： A组：使用2.2mm微切口；B组：使用3.0mm切口。a P<0.05 vs 术前。

透明角膜切口具操作省时、方便，切口钟点位置灵活度高等优势，且手术切口不引起出血；不仅如此，透明角膜切口充分保护了球结膜，为患者后期内眼手术的开展提供了条件，临床应用广泛[12]。本研究分别应用2.2mm、3.0mm两种透明角膜切口超声乳化摘除术治疗白内障患者，结果显示基于两组一般资料及超声时间、累计释放能量、手术时间及术后并发症等治疗情况具可比性条件下，术后两组SDES评分较术前显著上升，BUT较术前1d有下降趋势，至术后3mo时SDES评分、BUT恢复至术前水平。这与周莉等[13]的报道结论相似，均提示受手术影响，术后患者泪膜稳定性下降，但伴随术后恢复，泪膜稳定性也可逐渐恢复。分析可能受术后组织水肿、炎性反应等因素影响，角膜表面规则性降低引起泪液涂布不均匀，从而导致泪膜稳定性下降；但随着术后角膜切口炎性反应逐渐消退，泪膜稳定性也会逐渐恢复。另张绪文[14]的报道，较3.0mm透明角膜切口超声乳化摘除术治疗白内障，2.2mm透明角膜切口治疗患者术后1d时泪膜稳定性更佳。这在本研究中也有体现，研究显示A组术后1d，1wk时的SDES评分显著低于B组，BUT显著高于B组，提示较3.0mm切口，2.2mm切口超声乳化摘除术后泪膜稳定性更佳。徐凌霄等[15]报道，较2.2mm透明角膜切口，3.0mm透明角膜切口在角膜缘内造成的术后角膜不规则更显著，而规则的角膜不仅可润滑泪膜，是泪液正常涂布的关键。因此3.0mm透明角膜切口超声乳化摘除术患者的泪膜稳定性在一定时期内相对较差。

而在疗效指标上，两组术后BCVA、角膜内皮细胞密度及等效球镜较术前均显著下降，但组间差异无统计学意义。其中角膜内皮细胞密度也是反映手术安全性的关键指标，一般角膜内皮细胞损伤后具不可再生性，其主要通过内皮细胞扩张、增大及移行来覆盖，正常的角膜细胞内皮是维持角膜透明性的重要条件；由此可见，2.2mm、3.0mm切口大小疗效均可靠，且疗效、安全性并无显著差异。既往也有研究报道[16]，相对更大的切口，较小切口术后恢复虽相对更快，但随着时间进展两者差异性缩小。

综上所述，对白内障患者开展透明角膜切口超声乳化摘除术具可靠疗效，切口大小对疗效、安全性的影响差异不大，但较3.0mm切口，2.2mm微切口术后泪膜功能更佳，干眼症状评分更低；临床在开展透明角膜切口白内障摘除术时可优先考虑2.2mm微切口，术后泪膜稳定性更佳，可有效改善术后干眼症状。