49例药物涂层球囊治疗血栓闭塞性脉管炎的疗效分析

崔风强 袁时芳 王 辉 李彦杰 石文龙 余 靖 延常娇 陈江浩

中国人民解放军空军军医大学第一附属医院甲乳血管外科，陕西 西安 710032

血栓闭塞性脉管炎是一种慢性炎性动脉闭塞性病变，1908年，Buerger首次详细描述了该疾病的组织病理表现，又称为Buerger’s病[1]。血栓闭塞性脉管炎主要累及中小动静脉，病情严重者可出现静息痛、肢体远端溃疡，甚至坏疽，严重影响患者的生活质量。近年来，经皮腔内血管成形术已经成为治疗动脉闭塞性疾病的主要方法，尤其是药物涂层球囊，具有抑制血管内膜增生、无异物残留等优点[2]。本研究对药物涂层球囊治疗血栓闭塞性脉管炎的临床疗效及安全性进行探讨，旨在为血栓闭塞性脉管炎治疗方式的选择提供一定的理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年10月至2020年6月中国人民解放军空军军医大学第一附属医院收治的血栓闭塞性脉管炎患者的临床资料。纳入标准：（1）所有患者均行计算机体层血管成像（computed tomography angiography，CTA）及下肢动脉超声检查，根据检查结果及病史确诊[3-4]；（2）临床资料完整。排除标准：（1）单纯药物治疗者；（2）症状较轻，Rutherford分级为2级及以下者；（3）重要脏器功能较差。根据纳入、排除标准，最终共纳入49例血栓闭塞性脉管炎患者。其中，男性47例，女性2例；年龄14～53岁，平均（41.4±9.02）岁。7例患者为双下肢病变，仅行症状较重侧肢体手术，较轻侧肢体未行手术治疗，故未列入在内。有吸烟史47例，16例患者的吸烟指数（每天吸烟支数×吸烟年数）＞400。无狭窄病变，均为闭塞病变，闭塞段长度5.0～45.0 cm，平均（22.9±11.2）cm。术前Rutherford分级：3级10例，4级9例，5级22例，6级8例。病变累及部位：股浅动脉24例，腘动脉30例，胫前动脉29例，胫后动脉19例，腓动脉15例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法

行局部麻醉后，47例患者接受患侧股动脉顺行穿刺，2例患者接受胫前动脉逆行穿刺。穿刺成功后置入6 F动脉鞘，全身肝素化后，将导丝在导管的配合下通过病变段，确认导丝到达远端血管真腔，通过超声检查测量血管内径，并选择适当的普通球囊对病变进行扩张，缓慢增加压力，球囊完全打开后维持1～2 min，缓慢降低压力。根据靶血管内径选择合适的药物涂层球囊进行扩张，扩张持续2.5～3.5 min；压力为6～12 atm（1 atm＝101.325 kPa），药物涂层球囊完全覆盖病变部位并超出边缘1～2 cm。多个药物涂层球囊连续扩张时，相邻球囊需重叠1 cm，撤出药物涂层球囊后，靶血管弹性回缩＞50%或出现限流性夹层，植入补救性支架。术后，对穿刺部位压迫止血，肢体制动12 h。对于合并新鲜血栓形成的患者，则先留置动脉溶栓导管，术后每天持续泵入尿激酶80～120 万U。复查超声提示血栓消失后拔管，拔管后对仍狭窄或闭塞的部位进行药物涂层球囊扩张。若药物涂层球囊扩张后的狭窄率超过50%，植入补救性支架。

1.2.2 术后药物治疗

术后，皮下注射低分子肝素钙0.1 ml/10 kg，每12 h 1次，持续3～5 d；口服氯吡格雷75 mg，1次/天，维持12个月；长期口服阿司匹林100 mg/d；贝前列素钠每次40 μg，3次/天。部分合并血栓的患者，出院后停用低分子肝素钙，改口服利伐沙班，每次20 mg，1次/天，维持3个月。

1.3 观察指标及随访

记录患者的手术方式、并发症发生情况、溃疡愈合情况、截肢情况、截趾情况、再干预情况及早期随访结果。随访方法：术后，每半年进行一次靶血管超声或CTA检查，观察靶病变再干预率、是否截肢、截趾，以及术后足部溃疡愈合情况、跛行距离、术后戒烟情况、规律口服药物情况等。将随访的患者分为两组，将预后相对较好的患者（Rutherford分级≤3级）和预后相对较差的患者（Rutherford分级≥4级及截肢）分别作为预后较好组和预后较差组，比较不同预后情况血栓闭塞性脉管炎患者的临床特征。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后情况

49例患者中，间歇性跛行10例，静息痛9例，活动性溃疡22例，足部坏疽8例。16例患者行再次干预，3例患者膝下截肢，7例截趾，6例患者18处病变进行血运重建。49例患者中，有17例患者于药物涂层球囊扩张术前行导管接触性溶栓术，有3例患者于药物涂层球囊扩张术后植入补救性支架，支架植入率为6.12%（3/49）。术后，1例患者因消化道出血死亡；1例患者因急性血栓形成，导致肢体远端缺血坏死，行膝下截肢。47例患者出院前的缺血症状得到不同程度的缓解，症状缓解率为95.92%（47/49）。3例患者穿刺部位血肿，4例患者小腿血肿，经保守治疗后血肿均吸收。病变部位涉及股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉及腓动脉，共117处病变，其中，13处病变导丝无法完全开通闭塞段血管，手术技术成功率为88.89%（104/117）。95.92%的患者症状好转。与入院时症状相比，患者出院前的静息痛减轻或消失，溃疡愈合或呈愈合趋势，跛行症状消失或跛行距离延长。

2.2 随访结果

49例血栓闭塞性脉管炎患者中，死亡患者1例，失访患者2例。46例患者获得随访，随访时间为12～56个月，中位随访时间为27个月。46例获得随访的患者中，33例患者严格戒烟。43例（3例截肢患者除外）患者术后Rutherford分级：0级9例（术前3级9例），1级2例（术前3级1例，4级1例），2级8例（术前4级3例，5级5例），3级12例（术前4级3例，5级9例），4级4例（术前4级2例，5级2例），5级6例（ 术 前5级4例，6级2例），6级2例（术前6级2例）。与术前的Rutherford分级情况相比，术后降级的患者35例。3例患者行膝下截肢，保肢率为93.48%（43/46），7例患者截趾后创面愈合良好。16例足部溃疡愈合患者的愈合时间为0.5～6.0个月，平均（2.9±0.3）个月。在开通的104处病变中，有18处病变进行了靶血管再开通，靶病变再干预率为17.3%。

2.3 不同预后情况血栓闭塞性脉管炎患者临床特征的比较

46例获得随访的患者中，预后较好组与预后较差组患者分别为31例和15例，两组患者的年龄、规律口服药物患者的比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。预后较好组患者的病变长度短于预后较差组患者，戒烟患者所占比例高于预后较差组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。除了死亡1例、失访2例、截肢患者3例外，43例患者中，两组患者的术前Rutherford分级情况比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 不同预后情况血栓闭塞性脉管炎患者临床特征的比较

3 讨论

血栓闭塞性脉管炎是常见的慢性动脉缺血性疾病，较高的截肢率和致残率严重影响患者的生活质量。目前，关于血栓闭塞性脉管炎的发病机制尚不明确。研究表明，血栓闭塞性脉管炎的危险因素包括吸烟、基因因素和牙周疾病。其潜在机制涉及氧化应激、免疫、血流动力学变化、炎性反应等。同时相关炎性细胞因子的产生会影响内皮细胞的生长，并导致其受损，导致血栓形成，血管闭塞[5-7]，从而引起肢体远端缺血。血栓闭塞性脉管炎多发生于青年男性，从宏观经济学角度而言，治愈后，其社会价值较大。

血栓闭塞性脉管炎主要累及膝下中小动脉，但亦会累及髂股动脉，而且呈现逐渐增多的趋势[8]。本研究中，有24例患者的股浅动脉受到累及，并非病变部位仅为股浅动脉，可能与远端流出道消失，病变向上蔓延有关。目前，血栓闭塞性脉管炎的治疗方式包括一般治疗、药物治疗、手术和中医治疗[9]。经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）因创伤小、恢复快等优势逐渐成为血管外科的主要手段之一[10]。有研究对血栓闭塞性脉管炎患者进行PTA治疗后，手术成功率均超过90%，仅少数患者截趾，保肢率达100%[11-12]。研究发现，血管腔内成形术能够明显改善患者的下肢动脉血供，缓解疼痛感，促进溃疡愈合[13-14]。药物涂层球囊是指在球囊表面附着一层药物（紫杉醇），通过扩张球囊，将药物与动脉血管内膜充分接触，从而抑制血管平滑肌细胞增生，降低再狭窄率[15]。因其支撑性能较差，出现病变血管即刻弹性回缩、血栓形成的概率高于支架。因此，针对术中弹性回缩超过50%或出现限流性夹层的的病变，仍建议行补救性支架植入术[16]。本研究中，3例患者植入补救性支架，支架植入率为6.12%。3例患者的病史较长，病变均累及股浅动脉，病变起始处纤维帽较硬，球囊扩张后狭窄率大于50%，植入补救性支架，经随访，支架内血流通畅。由此可见，不能因支架植入后出现的并发症（支架扭曲、断裂，支架植入后管腔再狭窄）而否定支架的作用，必要的支架植入可提高短期通畅率。

早发现、早治疗对血栓闭塞性脉管炎患者的预后具有重要意义，应在疾病未发展到严重阶段时积极进行干预。本研究中，10例Rutherford分级为3级的患者中，经治疗，有9例患者痊愈，这与相关研究中缺血症状越轻，预后越好的结论相符[17]。本研究中，复发者多为Rutherford分级较高者，截趾、截肢者均为Rutherford分级为5～6级的患者，这可能与Rutherford分级为5～6级的患者动脉基本完全闭塞，即使开通血管亦具有较高的再狭窄率有关[18]。本研究中，16例溃疡愈合患者的平均溃疡愈合时间为（2.9±0.3）个月，与相关研究结果相似[14]。本研究亦发现，术前Rutherford分级为5～6级的患者30例，占61.22%，整体病情较严重，经随访，保肢率为93.48%，略低于相关文献[12]。

目前，血栓闭塞性脉管炎的发病机制尚不明确，治疗方式较多，每种治疗方式均存在一定的缺陷[10]。早发现、早治疗及戒烟可明显改善患者的预后。药物涂层球囊治疗血栓闭塞性脉管炎具有较高的技术成功率及安全性，可以作为血栓闭塞性脉管炎的常用治疗方法。本研究的局限性主要在于样本量较少，且为单中心、非对照性研究，随访时间较短，需要扩大样本量及延长随访时间进一步研究。