延续性健康管理对下肢动脉硬化闭塞症患者支架置入术后恢复的影响

唐舒亚 余 波 陆佳妮 徐莉红

复旦大学附属浦东医院血管外科，上海 201399

下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）是由于动脉粥样硬化性斑块、动脉中层变性或继发性血栓导致动脉管腔狭窄或闭塞，进而引起下肢血流灌注减少的下肢动脉疾病[1]，ASO患者通常存在间歇性跛行、疼痛、活动受限等临床表现，重者甚至有生命危险。腔内支架置入治疗由于其疗效显著、安全和创伤小等优点，已成为治疗ASO的首选治疗方法[2]。然而，支架置入术后ASO患者还需长期服用抗血小板或抗凝药物预防血管再狭窄，同时配合健康生活方式，以及定期随访检查。但研究显示，50%的ASO患者术后因不能良好遵医嘱用药而无法获得最佳的临床效果[3]。住院期间在医护人员的照护下患者有较好的遵医嘱行为，出院后未延续有效的监测和对疾病相关知识缺乏而出现自我健康管理不当，术后患者会再次发生管腔再狭窄或闭塞[4]。因此提高患者服药和遵守健康生活方式的依从性具有重要意义，而延续性健康管理是将医院服务延伸至患者家庭的一种疾病管理模式，有利于解决患者出院后的健康问题[5]。本研究探讨延续性健康管理对ASO患者支架置入术后恢复的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月至2019年8月复旦大学附属浦东医院收治的80例ASO支架置入术后患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合支架置入术后干预适应证；（2）无精神及认知障碍。排除标准：（1）存在语言障碍、严重心力衰竭、严重肺功能障碍等；（2）其他部位支架置入术后，存在心脑血管疾病；（3）研究期间有重大生活事件发生和自动退出的患者。根据随机数字表法分为观察组和对照组，每组40例。两组患者临床特征比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。本研究经过医院伦理委员会审核并通过，所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者临床特征

1.2 方法

对照组患者出院前由责任护士与管床医师对患者及家属进行健康指导，具体内容：（1）用药指导、药物不良反应的处理，坚持用药；（2）每日无时间限制不间断行走1000 m；坚持Buerger运动（患者平卧，在家人帮助下将患肢抬高45°，维持1～2 min，然后双足下垂到床旁2～5 min，同时活动脚，尤其是脚趾，然后再放平肢体休息，每日训练5～10次）；（3）健康饮食，严格戒烟；（4）告知门诊随访时间及检查项目。责任护士与管床医师通过倾听、解释、鼓励等方式给予心理支持。出院后1周内，由责任护士进行电话随访再次予以健康指导。

观察组在对照组基础上实行延续性健康管理方案，进行档案管理、疾病监测、诊疗建议、康复服务等[6]。具体措施如下。

（1）组建医护团队，组员包括1名血管外科主任、1名护士长、2名专科医师、4名责任护士（主管护师2名和护师2名）和1名营养师。科主任和护士长分别担任组长和副组长，负责研究的质量控制和人力资源调配，制定相关制度并定期培训和考核；专科医师为健康管理方案拟定者与疑难问题解答者；责任护士负责延续性健康管理方案实施并不断完善；营养师负责饮食指导。

（2）延续性健康管理：①档案管理，出院前2 d由专科医师和责任护士结合患者病情制定出院计划，建立健康管理随访档案；健康管理内容包括患者基本情况、家庭住址、家庭成员、主治医师、手术情况、联系方式（预留至少2个）、电话随访记录单、家庭访视记录单；责任护士向患者及家属分发观察记录单，讲解记录方法和各条目观察意义，对患者健康行为进行跟踪管理。②疾病监测，由专科医师和沟通能力较好、表达能力强的4名责任护士负责，对患者进行出院1个月内每周1次电话随访，随后每月1次，为期1年，并做好随访记录，随访内容包括患者当前服药剂量、频次、心理状态、睡眠、饮食、戒烟限酒情况、每日行走距离、功能锻炼等情况，询问患者是否存在牙龈出血，皮肤黏膜、眼结膜出血，肉眼血尿和血便等用药不良反应；门诊随访时测量患者踝肱指数、间歇性跛行距离，统计Buerger运动情况。③诊疗建议，对不遵医嘱行为如擅自换药、停药，不健康生活方式如吸烟、高脂肪饮食、缺乏运动等加强教育，并指导及时纠正，必要时采取家庭访视给予面对面教育，以便患者更好地理解和接受；同时向患者提供复诊提醒。④康复服务，出院时责任护士发放带闹铃的药盒，并指导其使用方法；小药盒分为若干个小格，将每天的药物按照出院医嘱摆放，一天的用量即一小格中的药物，患者可根据不同的服药时间制定服药提醒；责任护士引导患者加入微信群，增设服药、每日步行和Buerger运动打卡，通过每日打卡及时监测患者服药和康复训练情况，并予以提醒；通过微信平台向患者发送ASO术后健康管理知识，预防足部与肢体的损伤和感染，防止肢体血管受压迫等，建立健康生活方式（健康饮食、合理运动、康复训练、心理疏导、规律作息、充足睡眠等）；专科医师负责发送系统化疾控知识，包括抗血小板或抗凝给药意义与必要性、不良反应及并发症的识别与处置，返院复查项目与意义。⑤病友会，每半年开展病友联合会，由专科医师和护士介绍下肢ASO的科普小讲座和指导康复操锻炼，每次活动预留15 min进行病友交流会，使患者之间、医护患之间更好地沟通交流，提升康复意识和遵医嘱行为。由于ASO患者多为老年人，实行健康管理时需要重视家属的作用。

1.3 观察指标

4名经过统一培训的护士在两组患者术后3、6、12个月到院随访时收集资料。主要观察指标：（1）服药依从性，采用Morisky服药依从性问卷中文版[7]评价患者的服药依从性。该问卷共包含8个条目，其中第1～7条目以0或1计分，除第5条目为反向计分，其他6个条目均以“是”计0分、“否”计1分；第8条目的“从不、偶尔、有时、经常、所有时间”分别计1.00、0.75、0.50、0.25和0分。问卷总分8分，分数越高，则代表依从性越好。其中，8分为依从性好；6～7分为依从性中等；＜6分为依从性差；其Cronbach’s α系数为0.83。（2）踝肱指数，踝肱指数=踝部胫后动脉或胫前动脉收缩压/肱动脉压，正常值为0.9～1.3，当踝肱指数≤0.9时可诊断为下肢ASO。（3）间歇性跛行距离，即匀速行走时发生患肢疼痛而停止行走的距离。（4）发生再狭窄的例数，采用计算机体层血管成像（computed tomography angiography，CTA）检测ASO术后下肢血管再狭窄情况；再狭窄定义为支架置入手术后，行血管CTA复检时测量支架处最小管腔内直径减少＞30%即表示发生再狭窄[8]。（5）再入院率，患者需再次入院行手术治疗ASO。再入院率=再入院例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 24.0软件对数据进行统计学分析，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验和Fisher确切概率法；计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后不同时间点服药依从性比较

术后3、6、12个月，观察组患者服药依从性得分均高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 术后不同时间点两组患者服药依从性得分比较（±s）

表2 术后不同时间点两组患者服药依从性得分比较（±s）

组别 术后3个月 术后6个月 术后12个月对照组（n＝40） 6.89±0.45 6.54±0.66 4.83±1.11观察组（n＝40） 7.40±0.29 7.41±0.36 7.53±0.45 t值 5.97 7.29 14.26 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 术后不同时间点踝肱指数比较

术后3个月，两组患者踝肱指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6、12个月，观察组患者踝肱指数均高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 术后不同时间点两组患者踝肱指数比较（±s）

表3 术后不同时间点两组患者踝肱指数比较（±s）

组别 术后3个月 术后6个月 术后12个月对照组（n＝40） 0.88±0.03 0.85±0.03 0.85±0.04观察组（n＝40） 0.92±0.02 0.90±0.03 0.89±0.03 t值 4.026 5.897 6.262 P值 ＞0.05 0.015 0.025

2.3 术后不同时间点间歇性跛行距离比较

术后3、6、12个月，观察组患者间歇性跛行距离均长于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 术后不同时间点两组患者间歇性跛行距离比较（m，±s）

表4 术后不同时间点两组患者间歇性跛行距离比较（m，±s）

组别 术后3个月 术后6个月 术后12个月对照组（n＝40）575.00±169.41 618.63±196.77 663.25±227.15观察组（n＝40）793.63±136.611009.63±152.811087.75±150.70 t值 74.647 73.494 67.760 P值 0.024 0.014 ＜0.01

2.4 术后不同时间点下肢血管再狭窄率及再入院率比较

术后3、6、12个月时，观察组患者下肢血管再狭窄率和再入院率均低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 术后不同时间点两组患者下肢血管再狭窄情况及再入院情况比较 [n（%）]

3 讨论

3.1 有利于提高ASO支架置入术后患者的服药依从性

ASO支架置入患者虽然改变了血管腔内的狭窄，解决了动脉急性缺血症状得以保全肢体，但由于住院时间较短，患者及家属对疾病相关知识认知度较低，而且传统健康管理模式是随着患者出院即停止。出院后，随着时间的延续患者遵医嘱行为明显下降，主要原因是由于患者普遍对疾病认知为“只治不防”，未能意识到ASO支架置入术后抗血小板或抗凝治疗的重要性，年龄偏大的患者记忆力较差，或伴有其他神经系统疾病，有漏服、少服的情况发生，所以导致血管发生再狭窄的风险较高。本研究通过延续性健康管理对ASO支架置入术后患者进行干预。研究结果显示，术后3、6、12个月时，观察组患者服药依从性得分均高于对照组患者，差异有统计学意义，与苏少飞等[8]研究结果相符。在延续性健康管理中，医护团队根据患者术后不同阶段的服药依从性数据，通过电话和微信的互动管理、健康知识推送、宣传坚持用药的意义、监测用药不良反应等举措，使患者及家属充分意识到服药的重要性，避免漏服、少服，知晓补救措施及药物不良反应等，有效提升了ASO支架置入术后患者的服药依从性。

3.2 有利于提高ASO支架置入术后患者的踝肱指数和间歇性跛行距离

踝肱指数是临床早期用于筛查和诊断下肢外周动脉疾病及其严重程度的有效和简便方式。间歇性跛行距离是通过患者跛行的距离对动脉缺血程度进行初步判断。间歇性跛行距离延长表明患者患肢血供得到改善。在医护团队的指导下为缺乏运动的ASO患者制定康复训练计划，强调最好的训练是行走，每日无时间限制不间断行走至少1000 m，可以携带手机听歌曲或结伴行走，增加行走锻炼的兴趣。行走时肌肉收缩与松弛，血管也随之收缩与松弛，可促进动脉血液循环及静脉血液回流；同时行走可增进新陈代谢，促进侧支循环的形成，提高无痛行走时间，增加跛行距离。本研究结果显示，术后3个月，两组患者踝肱指数比较，差异无统计学意义；术后6、12个月观察组患者踝肱指数高于对照组，差异有统计学意义；术后3、6、12个月，观察组患者间歇性跛行距离长于对照组，差异有统计学意义。表明医护团队通过延续性健康管理，增进了与患者、家属的互动和交流，每日提醒和鼓励，帮助患者按计划坚持完成康复训练，有利于提高ASO患者支架置入术后的踝肱指数和间歇性跛行距离，与丛晓娜等[9]和陈静等[10]研究结果一致。

3.3 有利于降低ASO支架置入术后患者下肢血管再狭窄率和再入院率

术后的抗凝及抗血小板治疗对于预防血管移植物的再次狭窄有重要意义[11]。下肢ASO易复发、病程长易发展成为慢性病，复发再住院的患者未遵医嘱服药的比例高于服药依从性好的患者[12]。本研究结果显示，术后3、6、12个月时，观察组患者下肢血管再狭窄率和再入院率均低于对照组患者，差异有统计学意义，采用延续性健康管理能有效改善患者遵医嘱行为，降低患者血管再狭窄的发生率和再入院率。

综上所述，医护团队共同参与的延续性健康管理模式结合临床治疗需求，建立完善的管理体系，保证患者出院后依旧可有效实施健康管理方案，实时关注患者健康状况改变，并给予相应措施，保证患者在出院后仍能获得科学有效的健康指导[13-14]。患者及家属对自身疾病有了正确认知，遵循健康的生活方式，提高服药的依从性，改善其踝肱指数和间歇性跛行距离，降低血管再狭窄率和再入院率，有效改善患者的生活质量。