冠脉CTA在急性冠脉综合征斑块性质评估中的应用价值

宋 艳

辽宁省调兵山市人民医院放射科，辽宁调兵山 112700

冠心病是较为常见的一种心血管疾病，对人类健康产生严重威胁，该病的死亡人数在其患病总人数里具有较大的占比，因此早期发现并准确识别冠心病，对预防心血管事件具有重要的价值[1-2]。冠状动脉造影（CAG）是冠心病诊断的金标准，但该种检查有创，医疗费用高，在临床上难以广泛开展[3]。CT 血管成像（coronary CT angiography，CTA）是一种无创的检查，在诊断冠心病上具有显著的效果，由于其操作简单，在临床上应用较为广泛。相关研究发现，仅有30%的急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者表现为血管狭窄＞50%，同时有研究认为，没有造成血管明显狭窄的软斑块虽然没有对血流动力学造成较大的影响，但是其易损性仍然较高，也是造成急性心脏事件的一个独立危险因素[4-5]。目前临床对冠心病的诊断提出新的要求，即斑块性质的评估。但是国内在ACS 斑块性质评估方面关于CTA 应用的相关报道较少。本研究旨在对ACS 患者冠脉CTA 斑块性质进行定量分析，从而为诊断冠心病提供更多的理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月～2019年8月调兵山市人民医院放射科收治的60 例ACS 患者作为试验组，及同期收治的60 例稳定型心绞痛患者作为对照组。试验组中，男32 例，女28 例；年龄53～80 岁，平均（63.44±5.32）岁；体重指数17～29 kg/m2，平均（22.25±1.46）kg/m2；合并高血压23 例，合并糖尿病15 例，同时患有以上两种疾病的12 例。对照组中，男34 例，女26 例；年龄52～81 岁，平均（62.54±5.88）岁；体重指数18～28 kg/m2，平均（22.62±1.56）kg/m2；合并高血压21例，合并糖尿病16 例，同时患有以上两种疾病的14 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者均已签署知情同意书。纳入标准：①患者临床资料完整；②患者为单支血管病变；③患者经冠状动脉造影确诊为ACS，且有易损斑块；④稳定型心绞痛患者诊断明确，无易损斑块。排除标准：①既往有心肌梗死、支架植入术等情况者；②合并房颤者；③合并肾功能不全者；④对碘对比剂过敏者。

1.2 方法

所有患者均接受西门子双源64 层CT 检查，在患者疾病发作期间扫描，对检查前心率＜60 次/min 的患者，给予阿替洛尔（江苏黄河药业股份有限公司；国药准字H32024192；生产批号：2015257；规格：25 mg/片）治疗，剂量50～100 mg；对于心率超过80 次/min 的患者，则给予倍他乐克（阿斯利康制药有限公司；国药准字H32025390；生产批号：2015115；规格：50 mg/片）治疗，剂量100 mg。注射对比剂使用碘美普尔注射液（上海博莱科信谊药业有限责任公司；国药准字H20067797；生产批号：2015157），注射剂量60～90 mL，注射速率控制在6 mL/s，管电流设置为400 mA，管电压设置为120 kV，螺距0.3，层厚0.5 mm，旋转时间0.33 s，检查患者心动周期各个相位窗，获得各冠脉分支图像。

1.3 图像分析

重建图像通过Siemens MMWP 系统处理。针对狭窄程度＞25%的患者，系统将自动计算斑块的体积、成分、重建指数（RI）。CT 值350～1000 HU 为钙化斑块，CT 值-100～190 HU 为非钙化斑块。斑块负荷=斑块体积/血管体积×100%。根据相邻正常血管，定量评估血管狭窄程度，并计算病变血管的狭窄程度（%）。采用RI 对血管重建情况进行评价，RI=病变位置管腔面积/近端参照血管（无斑块）管腔面积；RI＞1：正性重建，RI=1：补偿重建，RI＜1：负性重建。由2 名高年资放射科医师单独阅片，意见不统一时经讨论之后确定最终结果。

1.4 观察指标

比较两组患者的冠脉CTA 定量分析指标，包括血管体积、管腔狭窄程度、RI、总斑块体积、非钙化斑块体积、钙化斑块体积、非钙化斑块负荷、钙化斑块负荷、斑块最小密度CT 值。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血管体积、管腔狭窄程度及RI 的比较

试验组患者的RI 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的血管体积、管腔狭窄程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者血管体积、管腔狭窄程度及RI 的比较（±s）

表1 两组患者血管体积、管腔狭窄程度及RI 的比较（±s）

组别例数血管体积（mm3）管腔狭窄程度（%）RI试验组对照组t 值P 值60 60 558.44±8.47 547.48±88.34 0.957 0.170 69.14±11.03 67.29±10.38 0.946 0.173 1.84±0.52 0.55±0.11 18.800＜0.001

2.2 两组患者斑块体积的比较

两组患者的总斑块体积、非钙化斑块体积、钙化斑块体积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者斑块体积的比较（mm3，±s）

表2 两组患者斑块体积的比较（mm3，±s）

组别例数总斑块体积非钙化斑块体积钙化斑块体积试验组对照组t 值P 值60 60 339.47±81.45 335.14±88.42 0.279 0.390 58.69±9.42 56.14±8.49 1.588 0.061 24.35±6.14 23.11±5.18 1.196 0.117

2.3 两组患者斑块负荷及斑块最小密度CT 值的比较

试验组患者的非钙化斑块负荷高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的钙化斑块负荷比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组患者的斑块最小密度CT 值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者斑块负荷及斑块最小密度CT 值的比较（±s）

表3 两组患者斑块负荷及斑块最小密度CT 值的比较（±s）

组别例数非钙化斑块负荷（%）钙化斑块负荷（%）斑块最小密度CT 值（HU）试验组对照组t 值P 值60 60 59.28±10.02 44.32±9.24 8.502＜0.001 4.66±1.01 4.53±1.10 0.674 0.251 41.34±4.93 98.16±3.36 9.763＜0.001

3 讨论

冠心病是发病率较高的心脏疾病之一，其发病率与死亡率呈逐年升高的趋势，而以急性心肌梗死和不稳定型心绞痛为主的ACS 是引发冠心病患者死亡的主要原因。对于冠心病的辅助检查，最初主要集中在对血管狭窄程度的检查上，随着医学技术不断的发展，对狭窄程度的评估更加精细，其中对斑块形态、斑块性质的评估对ACS 病情发展以及预后的价值逐渐进入学者的研究视野。对于ACS 的研究，仅观察狭窄程度己经远远无法满足临床需要[6]。斑块的不稳定性是造成ACS 发生的一个根本原因，ACS 患者斑块很容易发生破裂，造成出血，而且在出血位置容易形成血栓，患者如果不能得到及时有效的治疗，最终很可能发生瘫痪甚至死亡[7]。研究显示，与冠脉血管狭窄程度相比，斑块性质评估对心血管事件的预测具有更重要的价值[8-9]。因此本研究对ACS 患者和稳定型心绞痛患者的斑块性质进行评估，探讨其具体应用价值。

本研究结果显示，试验组患者的管腔狭窄程度为（69.14±11.03）%，对照组为（67.29±10.38）%，差异无统计学意义（P＞0.05），与孙凯等[10]的报道一致。晏沐阳等[11]的研究发现，只有25%～30%的急性心肌梗死患者是因严重狭窄造成，提示仅仅评估管腔狭窄程度已经不能全面评估ACS 的病情。本研究结果显示发现，试验组患者的RI 为（1.84±0.52），正性重建（RI＞1）比例80.00%（48/60），高于对照组的（0.55±0.11）和41.67%（25/60），差异有统计学意义（P＜0.05），血管正性重建产生的效果是减轻管腔狭窄，但相关研究认为其和ACS 的发生有紧密联系[12]。通过斑块成分分析，ACS以非钙化斑块为主，相关研究发现，其血管重建主要是正性重建，随着疾病的发展，最终发生负性重建[13]。有研究认为，冠脉正性重建位置的脂质核成分含量同RI 具有正相关关系，稳定性较差，负性重建则相对较为稳定[14]。也就是说血管重建过程与斑块成分关系密切，这也就解释了本研究中ACS 患者的正性重建比例明显高于对照组的现象，但具体机制还需进一步研究。王嵩[15]对ACS 患者行CTA 检查，认为ACS 斑块以非钙化斑块为主，因此非钙化斑块可作为ACS的一个重要诊断指标。本研究结果显示，试验组患者的非钙化斑块负荷为（59.28±10.02）%，高于对照组的（44.32±9.24）%，差异有统计学意义（P＜0.05），可作为CTA 区分ACS 与稳定型心绞痛的依据。两组患者的总斑块体积、钙化斑块体积、非钙化斑块体积、钙化斑块负荷比较差异无统计学意义（P＞0.05），试验组患者的斑块最小密度CT 值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），分析原因，可能是由于ACS 患者主要是非钙化斑块，而稳定型心绞痛患者主要是钙化斑块。CTA 对斑块辨识效果较好，对冠心病患者的严重程度以及预后情况的评估均有重要的价值，并且具有无创、花费少和耗时短等优势，可大量应用在临床，有助于ACS 发病前诊断，为早期治疗争取时间，对降脂和抗动脉粥样硬化治疗起到指导作用。

综上所述，CTA 可通过评估斑块性质区分ACS与稳定型心绞痛，适合在临床上推广应用。本研究存在不足：①研究样本有限，结论可能存在一定偏倚；②本研究未针对患者的实验室检查指标进行联合分析，如患者的血脂、血压指标，其与斑块性质的关系尚需分析；③未对CTA 诊断斑块性质的诊断效能进行分析，在条件允许情况下可进一步研究。