药线点灸“阴三针”联合盆底肌功能锻炼治疗产后压力性尿失禁的临床疗效观察

林冬莉，黄燕彬，李蔓明，吴丹芸，黄佰宏，周专丽

(广东省汕头市中心医院，广东 汕头 515031)

压力性尿失禁(Stress urinary incontinence, SUI)，是女性盆底肌功能障碍疾病的一种症候，表现为腹压突然增加引起的尿液不自主溢出[1]。据文献报道，产后3个月有高达34.3 %的女性发生尿失禁[2]。由于妊娠和阴道分娩直接导致了盆腔内筋膜、肌肉、阴道壁的损伤，盆底相关神经被破坏，盆腔脏器位置及功能异常，从而发生尿失禁[3～4]。本病严重影响女性生活质量和幸福指数。因此，医护人员应对产后SUI进行早期诊断与治疗，改善妇女整体的生活质量，这对产后乃至妇女的一生都具有重要意义。笔者自2020年以来，采用壮医药线点灸“阴三针”治疗产后SUI，取得明显临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2020年1月～2020年6月在我院治疗的60例患者，年龄21岁～35岁，均为产后6周～8周因压力性尿失禁就诊。采用随机数字表法将60例患者分为三组:药线点灸联合盆底肌功能锻炼组(联合组)、单纯盆底肌锻炼组(训练组)、口服度洛西汀联合盆底肌功能锻炼组(药物组)，每组20例。联合组中，平均年龄(27.800±3.955)岁；平均病程(6.900±0.788)周。训练组中，年龄(27.300±4.028)岁；平均病程(7.050±0.826)周。药物组中，年龄(27.750±4.064)岁；平均病程(7.200±0.834)周。三组一般资料比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

压力性尿失禁的诊断根据《现代临床泌尿外科学》拟定，纳入符合诊断标准，年龄在21岁～35岁，产后6周～8周，有因大笑、喷嚏、咳嗽或行走等各种程度腹压增加时尿液不自主漏出，无尿频、尿急伴随症状；盆底肌力测定在3级及以下；分娩单胎；无盆腔或阴道手术史、既往无泌尿系统感染及肾脏疾病；自愿参加临床观察，服从医生安排，配合治疗和随访，并签署知情同意书者。

1.3 排除标准

排除有死胎及高危妊娠的患者，分娩双胞胎或是多胞胎者，既往有泌尿系统感染及肾病者、有盆腔手术史者，拒绝或无训练要求者。

2 治疗方法

2.1 联合组

采用药线灸联合盆底肌功能锻炼，具体操作如下：①壮医药线灸：取穴：“阴三针”：关元、归来、三阴交；操作手法：食指和拇指持药线一端露出线头1 cm～2 cm，将线头在酒精灯上点燃，甩灭火焰，使之形成圆珠状炭火，随即将火星对准选穴位，顺应腕和拇指屈曲动作，拇指指腹将有火星的线头垂直重按于穴位，一按火灭即起为1壮，1定点灸2壮。每周5次，间隔休息 1 d，2周为1疗程，治疗4个疗程。②盆底肌功能锻炼：产妇可在平卧位、站位、坐位时进行,吸气时尽力缩紧肛门5 s～10 s,呼气时放松10 s后再收缩,反复练习直至掌握,避免腹部吸气加压和腿部及臀部肌肉的参与。从1次训练做15次收缩开始逐渐增加收缩次数,每日进行3次,每次5 min,每周5次，间隔休息 2 d，2周为1疗程，治疗4个疗程。

2.2 训练组

采用盆底肌功能锻炼，操作与联合组的锻炼方式相同。

2.3 药物组

予盐酸度洛西汀肠溶片(商品名：奥思平；上海中西制药有限公司，国药准字H20061261)20 mg，1 d 2次，口服。2周为1疗程，治疗4个疗程；同时，采用盆底肌功能锻炼，操作与联合组的锻炼方式相同。

3 疗效分析

3.1 观察指标

分别在治疗前、治疗2个疗程、治疗4个疗程时对三组患者进行以下评定：①Oxford盆底肌力分级评定：0级为无肌肉收缩动作;1级为肌肉轻微收缩或蠕动，且无法持续;2级为有明显肌肉收缩，持续≤2 s，可连续完成2次;3级为有肌肉收缩;可持续3 s且连续完成3次;4级为肌肉有力收缩，可持续抵抗指压4 s，能连续4次;5级为肌肉有力收缩，能持续抗指压≥5 s可连续完成≥5次。②国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICIQ-SF):该表主要调查患者近4周来的尿失禁症状和对患者的影响程度与发生率，分数越高，则漏尿情况越严重；③尿失禁生活质量简表(I-QOL):该表共设22个问题，涉及行为的限制、心理的影响、社会障碍三个方面，每一问题共设5个答案：极端地(1分)、相当多(2分)、中度(3分)、轻度(4分)、一点也不(5分)，合计分数越高，生活质量越高。

3.2 疗效标准

参照《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南(2017)》[5]及本实验实际情况判定。显效：不自主漏尿症状消失，盆底肌肌力5级，ICIQ-SF评分减少100 %；有效：不自主漏尿次数明显减少，盆底肌肌力4级，ICIQ-SF评分减少30 %～99 %；无效：不自主漏尿次数无好转，盆底肌肌力3级及以下，ICIQ-SF评分减少<30 %。

3.3 统计学方法

3.4 治疗结果

3.4.1 三组Oxford评分比较

三组在治疗前Oxford评分均低于治疗中得分(P<0.001)与治疗后得分(P<0.001);且三组治疗中Oxford评分均低于治疗后得分(P<0.001)。即三组治疗均能显著提高患者的盆底肌肌力。治疗中和治疗后Oxford评分在三组上存在显著性差异，F值分别为4.778和6.775，P<0.05。具体通过LSD事后检验证明不同组间差异如下：治疗中Oxford评分，联合组显著高于训练组(P<0.05)，联合组显著高于药物组(P<0.01)；治疗后Oxford评分，联合组显著高于训练组(P<0.01)，联合组显著高于药物组(P<0.01)；治疗前不同组之间无显著性差异(P>0.05)，治疗中Oxford评分，训练组与药物组无显著性差异(P>0.05)，治疗后Oxford评分，训练组与药物组无显著性差异(P>0.05)。由此可见，联合组在改善Oxford评分方面疗效优于训练组与药物组，而训练组与药物组在Oxford评分的改善上效果相当。见表1。

表1 三组治疗前、中、后Oxford评分比较

3.4.2 三组ICIQ-SF量表评分比较

三组在治疗前ICIQ-SF评分均高于治疗中得分(P<0.001)与治疗后得分(P<0.001);联合组与药物组治疗中得分均高于治疗后得分(P<0.001)；训练组在治疗中与治疗后得分无显著性差异(P>0.05)。治疗中和治疗后ICIQ-SF评分在三组上存在显著性差异，F值分别为12.746和11.366，P<0.01。具体通过LSD事后检验证明不同组间差异如下：联合组治疗中与治疗后的ICIQ-SF评分均低于训练组(P<0.01)与药物组(P<0.01)；治疗前不同组之间无显著性差异(P>0.05)，治疗中ICIQ-SF评分，训练组显著低于药物组(P<0.05)，治疗后ICIQ-SF评分，训练组与药物组无显著性差异(P>0.05)。可见，联合组在改善漏尿症状上显著优于训练组与药物组，训练组与药物组的效果相当。见表2。

表2 三组治疗前、中、后ICIQ-SF评分比较

3.4.3 三组生活质量比较

三组治疗前得分均显著低于治疗中得分(P<0.001)与治疗后得分(P<0.001)；且治疗中得分均低于治疗后得分(P<0.001)。治疗中和治疗后I-QOL评分在三组上存在显著性差异，F值分别为12.517和25.138，P<0.001。具体通过LSD事后检验证明不同组间差异如下：治疗中I-QOL评分，联合组均显著高于训练组(P<0.05)及药物组(P<0.05)；治疗后I-QOL评分，联合组显著高于训练组(P<0.001)及药物组(P<0.001)；治疗中I-QOL评分，训练组得分显著高于药物组(P<0.05)，治疗后I-QOL评分，训练组与药物组无显著性差异(P>0.05)。由此得知，三组患者生活质量均较治疗前有显著改善，但联合组在改善产后SUI患者生活质量方面疗效优于训练组与药物组，训练组与药物组疗效相当。见表3。

表3 三组治疗前、中、后I-QOL评分比较

3.4.4 三组临床疗效比较

联合组20例，显效10例，有效4例，无效6例，总有效率70.00 %；训练组20例，显效2例，有效8例，无效10例，总有效率50.00 %；药物组20例，显效2例，有效5例，无效13例，总有效率35 %。组间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明药线灸“阴三针”联合盆底肌功能锻炼治疗产后压力性尿失禁的疗效优于训练组及药物组。

4 典型病例

黄×，女，25岁，产后6周，因“尿液不自主漏出4周”来诊。症见：神疲，精神可，尿液不自主漏出，无尿痛、尿急，伴腰膝酸软，舌淡红，苔白，脉细。治疗前Oxford盆底肌肌力测定为2级，ICIQ-SF评分19分，I-QOL评分22.72分。予药线点灸“阴三针”治疗，1穴位灸2壮，每周5次；并指导其进行盆底肌功能锻炼，每日进行3次，每次5 min，每周5次；共治疗4个疗程。治疗后Oxford盆底肌肌力测定为5级，ICIQ-SF评分5分，I-QOL评分81.81分。患者尿失禁症状消失，生活质量明显提高，疗效确切。

5 讨 论

祖国医学认为，压力性尿失禁(SUI)属于“遗尿”“小便不禁”“膀胱咳”范畴。其基本病因病机是肾气不固，膀胱气化功能失调导致膀胱不约，出现遗溺。产后妇女亡血伤津，气随血耗，冲任胞脉失于濡养，肾气不固，天癸耗竭，命门火衰，膀胱无以温煦，气化无权，故发为尿失禁。壮医学则认为，产后病多由多产、房劳、毒邪入侵引起气血失调、三道两路阻滞，“花肠”(胞宫)功能损伤所致。壮医将人体水液进出的通道称为“水道”，主要功能是排出汗、尿，调节枢纽为肾与膀胱。故产后尿失禁属于壮医“水道病”范畴，治当补益“咪腰”(肾)，通畅“咪小肚”(膀胱)，使三道畅通、调节有度，“嘘”(气)“勒”(血)得以运行，[6～7]。因此本病应处以益气固摄、补肾培元之治则。本研究选用靳三针疗法之“阴三针”穴组，即关元、气海、三阴交，为广州中医药大学已故全国名老中医靳瑞教授经过长期实践经验总结创用。关元属于任脉，《席弘赋》载：“小便不禁关元好”，常用于治疗泌尿生殖系统疾病，能温补下焦、补益肾阴肾阳、疏调冲任二脉。三阴交穴位于脾经，是肝脾肾三经交会穴，具有疏肝健脾、益肾补血的作用，常配合关元通调冲任，使气血调和，用于治疗月经不调、不孕等妇科疾病。《针灸大成》亦指出三阴交的功效，曰其：“小便遗……经脉虚耗不行者补之。”归来属于多气多血的胃经，位于下腹膀胱附近，位置接近卵巢，有助于产后气血恢复及膀胱气化功能的增强[8]。壮医药线灸疗法是采用经过药液泡制过的苎麻线，点燃后熄灭明火，直接灸灼患者体表相关的穴位，以达到治病目的的一种民族医学外治法。该疗法靠药性、热刺激以及肌肤红外辐射等三方面机制发挥其治疗作用[9]。

国内外学者对盆底肌肉锻炼做了大量研究，效果明确，是产后压力性尿失禁非手术治疗的首选方案，且患者可以自行练习，具有费用少、无创的特点[10]。

总而言之，“阴三针”穴组具有益气养血、补脾固肾、提高膀胱气化功能的作用，且位于膀胱附近可以增强肛提肌及其他盆底肌的功能，加强对尿道和膀胱颈的支撑作用；同时利用药线灸的温热作用刺激以上腧穴，温阳益气，使得气血调和、三气同步，可以改善产后尿失禁症状；再加之盆底肌功能锻炼确切的临床效果，可有效治疗产后尿失禁，提高患者生活质量。