基于“少阳主骨”理论循经运用中药泥灸治疗膝骨性关节炎临床效果观察

刘丽 姚芡芡* 余佳栖 魏莉

骨性关节炎是临床常见且多发的慢性疾病，全身承重大关节都有发生骨性关节炎的可能，膝关节是全身中最主要的承重关节，极易形成膝骨性关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)[1]。其以膝关节周围软骨退行性变及周围骨质硬化、增生为病理特征，临床表现以关节疼痛、肿胀、畸形、活动受限为主，且致残率高，严重影响人们的生活质量，随着全球老龄化程度加重，以及现代人们生活劳累、肥胖、不正确的运动方式，膝关节骨性关节炎的发病率逐年上升，患病年龄逐渐趋于年轻化，我国KOA 患者占总患病率15.6%，40 岁以上的患者占28.7%，65 岁以上的发病率占85%[2～3]，西医治疗主要以药物及手术治疗为主，但费用高，副作用大[4]。之前本团队研究中，运用我院名老中医孙同郊经验方“少阳生骨”方制作而成的中药泥灸贴敷于患膝来治疗KOA，并取得了积极的疗效，本研究在之前基础上，在“少阳主骨”理论指导下，选取少阳重要经穴予以“少阳生骨”方中药泥灸进一步观察对膝骨性关节炎的疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年6 月—12 月来某院针灸康复科就诊的膝骨性关节炎患者80 例。西医诊断标准参照《骨关节炎诊治指南（2007 年版)[5]制定：近1 个月内反复膝关节疼痛； X 线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成；关节液(至少2 次)清亮、黏稠，WBC ＜2000 个/ml；中老年患者(≥40 岁)；晨僵≤30 min；活动时有骨摩擦音(感)。X 线分期采用Kellgren-Lawrance 标准[6]，0 期：正常；I期：轻微骨赘；Ⅱ期：明显骨赘，关节间隙轻度变窄；Ⅲ期：关节间隙中度变窄，软骨下骨硬化；Ⅳ期：大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重软骨下骨硬化及明显畸形。纳入条件：年龄 40 ～ 70 周岁，患者知情，自愿签署知情同意书。排除条件： 哺乳期、妊娠或计划妊娠的妇女; 严重程度的影像学 KL 分级＞3期，WOMAC 疼痛评分≤70 mm 者；患有类风湿或风湿性关节炎、痛风、关节结核、化脓性关节炎及大骨节病等其他骨病者; 合并有心脑血管和血液系统等严重原发性疾病，肝肾功能检查异常者; 有皮肤过敏或皮肤冷热觉感觉不敏感或障碍者；患有精神病史；3 周之内有参加过其他临床试验者。剔除和脱落标准：因不良事件无法继续试验者；在治疗期间依从性差，影响到治疗效果和安全性；受试者自愿退出试验。将患者按组间基本特征具有可比性的原则分为观察组与对照组各40 例。对照组中男 18 例，女 22 例; 年龄39 ～ 69 岁; 病程3～108个月，KL 分期：I期5 例，Ⅱ期25 例，Ⅲ期10 例。观察组中男21 例，女19 例；年龄 42 ～ 68 岁; 病 程5 ～105 个月。两组患者在性别、年龄、病程、KL 分期、膝关节 WOMAC 评分及各个维度经统计学处理后差异均无统计学意义（P＞0.05）。且本研究通过西南医科大学附属中医医院伦理委员会批准。

1.2 护理方法

对照组予以常规护理。观察组在对照组基础上予以“少阳生骨”方中药泥灸贴敷患膝具体方法如下：

（1）治疗部位：膝关节（内外膝眼连线上下约10cm，前后左右均包裹）。并将“少阳生骨”方中药泥灸贴敷于足少阳经穴3 个常用穴位（阳陵泉：在小腿外侧，当腓骨头前下方凹陷处。绝骨穴：在外踝尖上3 寸，腓骨前缘。环跳穴：在股外侧部,侧卧屈股,当肌骨大转子最凸点与骶管裂孔连线的外三分之一与中三分之一交点处），

（2）“少阳生骨”方中医泥灸：基于“少阳主骨”理论，以小柴胡汤为基础加味提出了“少阳生骨方”，主要成分由柴胡、法半夏、党参、甘草、黄芩、骨碎补、怀牛膝、山茱萸等组成。少阳主骨方在小柴胡汤基础上加入骨碎补、怀牛膝、山茱萸等补肝肾、强筋骨之品，配合收涩、止痛的蜂蜡，构成一个有机整体，从而制作成“少阳主骨”方中药泥灸，具有和解少阳、强筋健骨之效。本配方为西南医科大学附属中医医院所有。

（3）操作方法：①患者体位：取仰卧位，平躺在治疗床上，盖衣被后暴露患膝。②加温：用微波炉将 200 g 中药泥灸高火加温约2～3 min。③敷中药泥灸前准备：清洁膝关节表面皮肤，向患者简要的介绍用泥常见现象与反应。④测试中药泥温：用手指试温，感觉温而不烫为宜，确认不烫后，再到涂泥部位皮肤上，感觉适宜时快速敷中药泥。⑤涂敷中药泥的方法：高火加热2 min 后中药泥可为半水状和半固体状，此时使用木铲快速搅拌中药药泥，待中药泥灸变为半固体状，此时将中药泥灸均匀涂抹于膝关节，宽厚约 15 cm×15 cm×2 cm ，先薄再厚，先上后下，先中间后两边，务必完全覆盖治疗穴位。保鲜膜覆盖在中药泥外，包裹完好，敷泥完毕后用大毛巾覆盖在患膝上，宽绷带固定，约30 min 待泥灸冷却后取下。疗程：每天治疗 1 次，5 d 为 1 疗程，疗程间休息 2 d，共治疗 4 个疗程。

1.3 疗效观察

1.3.1 观察指标 WOMAC 量表[7]：包括3 个维度，分别是疼痛、僵硬评分、日常活动评分。总共有24个项目，包含了整个骨关节炎的基本症状和体征。其中疼痛的部分有5 个项目、僵硬的部分有2 个项目、关节功能的部分有 17 个项目,每个项目分为5个等级，0 分代表没有困难；1 分代表轻微困难；2 分代表中等困难；3 分代表非常困难；4 分代表极端困难。总分为96 分，较高的分数代表较高的疼痛、僵硬度和较差的日常生活。该量表内部一致性cronbachalpha0.92～0.98;重测信度0.85～0.97[8]。

1.3.2 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》拟定[9]。临床控制: 疼痛等症状消失，关节活动正常，症状积分减少≥95% ; 显效: 疼痛等症状消失，关节活动不受限，症状积分减少≥70%，＜ 95% ; 有效: 疼痛等症状基本消失，关节活动轻度受限，症状积分减少≥30%，＜ 70% ; 无效: 疼痛等症状和关节活动无明显改善，症状积分减少不足30%。总有效率计算方式为: ［( 临床控制+显效 +有效) 的患者/可评价的总患者］× 100%。

1.4 统计学处理

应用 SPSS18. 0 统计学软件，计量资料用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验，计数资料组间率比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的 WOMAC 评分比较

治疗 4 周后，两组WOMAC 各维度得分比较差异有统计学意义（P＜0. 05），观察组WOMAC 评分低于对照组。见表 1。

表1 两组患者的WOMAC 得分比较（分）

2.2 两组患者的疗效比较

治疗4 周后，观察组疗效高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的疗效比较

3 讨论

3.1 膝骨性关节炎与骨代谢的关系

现代医学所指的膝关节骨关节炎属“鹤膝风”“历节病”“骨痹”“痛痹”“瘀血痹”等范畴，2010 年国家中医药管理局发布的中医临床路径中称之为“膝痹病”[10]，认为膝关节骨性关节炎，其发病原因为风、寒、湿、热等外邪阻滞经络，气血运行受阻，不通则痛，致筋、骨、关节、肌肉疼痛、酸胀、重着，或关节活动受限、僵硬、肿胀、变形等[11]。《素问·长刺节论》云：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”认为骨性关节炎属于“痹症”范畴，西医对膝骨性关节炎的发病机制总体来说主要由遗传、发育、代谢等多种因素作用使得软骨细胞破坏、细胞外基质以及软骨下骨降解和合成的耦联，终将导致软骨细胞和细胞外基质的形态学、生物化学、分子生物学改变导致关节软骨的软化、纤维化等病理改变，表现为膝关节软骨的退行性变、继发性骨质增生、关节表面骨赘形成、关节间隙变窄等现象[12]。中西医均认为膝骨性关节炎病变在骨，因此对膝骨性关节炎的治疗重在骨质的调节。

3.2 少阳主骨理论对骨调节的作用

《内经》从生理到病理乃至治疗和预后转归较为系统地构建出少阳与骨、关节的密切联系［12-13］，只惜于一直被“肾主骨”的主流思想所掩盖，未受到应有的重视。西南医科大学针灸康复团队根据《内经》“少阳主骨”理论和历史源流，梳理了“少阳主骨”理论的历史浮沉、厘清其生理病理内涵和意义，指出“少阳主骨”从生理上是谓足少阳秉所属胆腑“刚”气，对全身骨骼质地的强度具有调控作用，与“肾主骨”主控全身骨骼生长发育的全过程相辅相成；并构建了相应的理论验证模型，即采用去卵巢大鼠骨质疏松模型，选取足少阳经穴环跳、阳陵泉、悬钟，用电针刺激，并观察相应指标，将湮没千年的“少阳主骨”学说引入现代科学研究领域。发掘并验证少阳经穴与全身骨骼系统的骨强度的病理生理联系，阐明其机理是“和调”骨重塑过程的平衡，即《黄帝内经》“少阳为枢”的观点。进而以“和解少阳”为大法，设计了相关的电针足少阳经穴和以经典“小柴胡汤”为主方的基础和临床试验，并将临床治疗范围拓展到原发性骨质疏松症、骨平衡紊乱性膝骨关节炎，以及氟性骨关节炎等。本研究结果显示，采用少阳主骨理论为主导的观察组WOMAC 评分各维度得分低于对照组，说明少阳主骨理论能指导骨科的临床实践。

3.3 循经“少阳生骨”方中药泥灸的作用效果

中药泥灸的方剂是选用“少阳生骨”方，此方是本院名老中医孙同郊教授以小柴胡汤为基础加味提出了“少阳生骨方”，主要成分由柴胡、法半夏、党参、甘草、黄芩、骨碎补、怀牛膝、山茱萸等组成。结合中药泥灸能直接刺激穴位，透皮吸收，无损伤脾胃的优点，在用少阳生骨方泥灸直接贴敷患膝的基础上，借鉴前期电针刺激研究，选取少阳经穴环跳、阳陵泉、悬钟三穴运用少阳生骨方中药泥灸进行贴敷，阳陵泉、绝骨穴、环跳穴为足少阳经治疗骨关节疾病的典型常用穴位，八会穴中的筋会与髓会均列于足少阳胆经中，表明骨与关节的物质基础和功能应用与足少阳有密切联系。其中 “阳陵泉”为八会穴中的筋会，具有主治全身各关节筋急疼痛的功效; “绝骨”( 悬钟) 为八会穴中的髓会，具有行气血、通经络、填精益髓之功效，主治筋骨痿软 无力等症; “环跳”善治腰腿痛，下肢痿痹，半身不遂。使用泥灸热力作用与“少阳主骨”理论调节骨代谢及气血运行作用两者相融合，达到了内外结合、标本兼治的效果，起到在治疗少阳枢机不利的同时，补肝肾、强筋骨，具有扶正祛邪、疏利枢机，直达上下，使风寒湿热之邪外出。结果显示，观察组在缓解膝部疼痛、改善膝关节僵硬，提高日常生活能力以及疗效评定上优于对照组。同时操作简便易学，安全方便，毒副作用小，值得进行临床推广，同时也为其他骨代谢相关疾病提供了参考经验。本研究也存在不足，首先是选取的样本量不足，可能会对研究结果产生偏移；其次是效果评定缺乏延续性，而缺乏后期的追踪观察，对治疗效果持续性了解不足，在后期研究中也会更加完善试验研究，加大样本量，完善效果评定，以证实研究结果的可靠性、科学性。