脑卒中后吞咽障碍患者管理措施的文献汇总

柳静静 候香传 罗淑敏 舒卫丰 黄敏华

吞咽障碍作为脑卒中后常见并发症，主要因发病后面部肌肉瘫痪及语言障碍等因素导致，该疾病可因患者无法摄入充足的食物而出现营养不良、电解质紊乱等症状[1]，同时还可因误吸等情况导致患者出现吸入性肺炎等症状，影响患者恢复水平[2]。现阶段，国内脑卒中后吞咽障碍发病率＞50%，该疾病给患者家庭及社会带来沉重负担。目前，国内脑卒中后吞咽障碍患者的护理管理模式受地域及文化等因素影响，尚未形成统一的、科学的、系统的管理规范，影响护理质量。本研究为探究脑卒中后吞咽障碍患者管理的最佳证据，进而为制定科学、系统的护理措施提供科学依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 检索策略

根据6S 证据资源金字塔模型，自上而下使用收缩引擎对脑卒中吞咽困难管理的指南、证据、最佳实践信息册、推荐实践、专家共识及系统评价等内容进行检索。检索数据库主要包括BMJ 最佳临床实践、美国指南网、JBI 证据总结数据库、中国临床指南文库、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库。检索时间由建立数据库起至2020年3 月。检索关键词包括脑卒中、脑中风、脑梗死、脑缺血、住院患者、吞咽困难、吞咽障碍、咽下困难、咽下障碍及噎膈等。

1.2 文献纳入标准

根据PICO 模型确定本次研究中检索文献的纳入条件：①研究对象：患者影像学检查结果符合脑卒中相关指标，且伴有吞咽功能障碍；患者年龄≥18 岁。②干预措施：包括吞咽障碍患者的评估、筛选、治疗、给药、护理、营养干预等。③结局：包括误吸发生概率、吸入性肺炎发生概率、吞咽障碍改善程度、患者生活质量等。④证据类型：包括指南、推荐实践、证据总结、最佳实践信息册、专家共识等。

1.3 证据评价标准

根据证据类型，将证据评价标准分为：①指南质量评价。根据《临床指南研究与评价系统》（AGREE Ⅱ）对证据中指南质量进行评价，该标准包括范围及目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性及编辑独立性，共6 个维度，23 项条目，各条目评分为1～7 分，评分越高，表明相应证据与标准符合性越高，各维度总分为维度内各条目评分总和，标准化为各部分可能最高分的百分比。指南评价：强烈推荐，即指南中条目标准化占比≥60%；推荐，指南中条目标准化占比为30%～60%；不推荐，指南中条目标准化占比＜30%。②指南类文献评价。根据澳大利亚JBI 循证实践中心标准（2014 版）对指南类文献进行评价，该系统包括11 项条目，各条目评价标准包括是、否、不清楚、不适用4 个等级。③系统评价或专家共识，根据澳大利亚JBI 循证实践中心标准（2014 版）对证据中系统评价及专家共识进行评价，主要采用该评价系统中的6 项条目，各条目评价标准包括是、否、不清楚、不适用4 个等级。 ④推荐实践、最佳实践信息册，追溯以上证据的原始文献，并依据文献类别，采用澳大利亚JBI 循证实践中心标准（2014 版）中相关评价标准进行评价。

1.4 证据质量评价方法

由2 名研究人员根据文献类型进行独立评价，对存在分歧意见的文献，由第3 名研究人员对其进行评判，对不同来源且存在冲突的证据结论，按照循证证据优先、高质量证据优先、发病时间优先原则。

2 结果

2.1 文献检索结果及质量评价结果

初步筛选得到237 篇文献，经剔除与本次研究主题相符程度较低的文献后，最终纳入22 篇文献，见表1。

表1 22 篇文献基本情况

2.2 纳入文献质量评价结果

2.2.1 指南类文献质量评价 共纳入2 篇指南，经分析，2 篇指南内部一致性为0.892，各维度标准化评分、质量评分及推荐等级如表2 所示。

表2 指南性文献质量评价

2.2.2 系统评价类文献质量评价 共纳入6 篇系统评价，评价系统中条目1～6 及条目10、11 评价均为“是”，其余条目评价内容见表3。

表3 6 篇系统评价类文献部分条目评价

2.2.3 专家共识类文献质量评价 共纳入3 篇专家共识，各条目评价结果均为“是”。

2.2.4 证据总结类文献质量评价 共纳入8 篇证据总结，追溯证据的原始文献，证据来源质量包括2 个指南、1 个队列研究、3 个系统评价、2 个系统综述。

2.2.5 推荐实践类文献质量评价 共纳入2 篇推荐实践，均默认为高级别证据，且与临床密切相关。

2.3 管理措施描述及汇总 根据JBI 循证实践中心标准（2014 版）证据预分级及证据推荐级别系统，对本次纳入的22 篇文献进行分级，即将其分为Level1-5 级，推荐程度根据FAME 结构，包括适宜性、可行性、临床意义及有效性。推荐程度包括A、B 两级。最终自22 篇文献中总结汇总提出14 项最佳管理措施证据，见表4。

表4 脑卒中患者吞咽障碍管理措施汇总

3 讨论

吞咽障碍作为脑卒中患者治疗期间最常出现的并发症之一，发生概率为65%左右，该症状可导致患者因无法摄入充足的食物而发生营养不良；同时，吞咽障碍还可导致患者出现吸入性肺炎，进而致使患者死亡。因此，脑卒中患者生命指标平稳后，通过使用特异性及敏感性均较高的筛查方式对患者进行筛查，进而采取有效措施，对提高患者症状的改善，降低脑卒中患者病死率具有重要意义。目前，临床医护人员已基本能够认识到对吞咽功能障碍患者进行早期筛查及有效管理的重要性，但由于目前尚未形成系统的、科学的脑卒中后吞咽功能障碍患者管理流程，且相关证据知识培训力度尚未达到临床需求，影响了护理质量。因此本次研究以临床需求为出发点，以解决脑卒中患者吞咽功能障碍管理中存在的问题，改善患者健康指标为目的，开展相关研究。

3.1 脑卒中后吞咽障碍管理证据的适应性

开展文献质量评价是循证护理时间的重要环节，而保证质量证据高级别的基础是选择高级别质量的相关文献。本次研究中，由2～3 名经专业培训的研究人员采用AGREE Ⅱ对相关文献进行严格筛查。本次研究中的2 篇临床指南类文献，《吞咽障碍饮食管理实践指南》经澳大利亚JBI 循证实践中心标准（2014 版）评价，3 项评分＞60%，3 项评分＞30%，为B 级推荐，而《卒中后吞咽困难的识别和管理指南》5 项评分＞60%，1 项评分＞30%，为A 级推荐，且两名研究人员对其评价的内部一致性系数≥0.7，表明该证据结果具有较高的科学性。而采用澳大利亚JBI 循证实践中心标准（2014 版）作为证据级别推荐系统，以纳入的证据追溯相关证据的原始文献，并对其进行质量评价，同时根据FAME 结构确定证据的相关推荐强度，科学性较高。另外，在对系统评价类及专家共识类文献质量评价显示，以上文献均具有良好的科学性，能够以此为依据，为患者提供良好的干预措施及效果评价标准。BMJ 推荐实践推荐对脑卒中患者在进食前开展吞咽功能评估，以及时采取有效干预措施，促进患者症状的改善，但有研究表明，目前临床实际使用的吞咽障碍筛查标准缺乏统一性，因此采取有效、科学、系统的评估是提高脑卒中后吞咽障碍患者管理质量的关键。本次研究对相关证据进行总结，并结合临床实际需求，总结出14 条最佳证据，范围覆盖吞咽障碍评估、筛查工具、评估时机、内容及评估者资质、治疗方案、给药原则、营养支持及口腔护理等多个方面，保证了证据的广泛性、适用性及科学性。

3.2 证据的应用

将以上证据应用于临床工作前，应针对文献中证据类别进行专家咨询工作，进而制定相应审查方法及标准，同时对证据应用人员开展基线调查工作，以了解证据应用人员对相应证据的熟悉及掌握程度[25]。另外，在开展相关临床工作前，应对证据应用人员开展相应培训工作，并以先前调查结果为依据，调整培训的内容及侧重点，以提高被培训人员的业务能力，保证培训效果。为了进一步提高证据应用人的业务水平，在培训后，应再次开展调查工作，在实际临床治疗及护理工作中，由专职人员开展质量监督工作，并记录应用相应证据后的临床效果，包括患者临床症状的改善情况，医护人员对吞咽障碍的认知情况、护理干预方案及流程的合理性、科学性，分析充分保证证据的科学性及有效性；对存在的问题进行详细记录，总结、分析影响治疗效果及管理质量的问题，探究相应解决方法，并将改善方法应用于下一阶段的临床实践中。

本次研究通过探究脑卒中后吞咽障碍患者管理的最佳证据，包括吞咽障碍评估、筛查工具、评估时机、内容及评估者资质、治疗方案、给药原则、营养支持及口腔护理等多个方面。医护人员在开展相应临床工作时，应科学的采取有效干预措施，并通过及时更新证据相关认知，开展相关知识培训等方式，提高患者症状的改善程度，保证患者安全，使护理质量不断提高。