整合医学模式下远程视频会诊服务体系的成效及价值

李佩丽，焦建鹏，徐静，成巧梅，张连仲

(河南省人民医院 公共事业发展部，河南 郑州 450003)

没有全民健康，就没有全面小康。党的十八届五中全会把推进健康中国建设提升为国家战略。分级诊疗制度作为五项基本医疗卫生制度之首，在推进健康中国建设实施中发挥着重要作用。为进一步推进分级诊疗制度建设的实施，各地政府部门及医疗机构相继在基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式的某个或者某些环节上推出相应的政策[1-4]。远程医疗借助信息化技术在共享优质医疗资源、优化医疗资源配置、提升基层服务水平等方面作用重大[5-6]。远程会诊是远程医疗服务项目之一，以信息化、互联网技术为载体，为患者完成病历分析、病情诊断，进一步确定治疗方案，是极其方便、诊断极其可靠的新型就诊方式之一。远程会诊以线上模式引导优质医疗资源下沉，借助远程医疗服务平台提高基层医院医疗服务质量，使患者得到早期准确诊断和早期精准治疗，同时拓展基层医院医生诊疗思路，丰富其临床经验，帮助基层医院培养综合性技术人才。河南省人民医院在此基础上构建了整合医学模式下远程视频会诊服务体系，本研究旨在描述该院远程会诊的分布特点。

1 资料与方法

1.1 资料来源资料来源于河南省人民医院2015年11月至2019年12月互联智慧分级诊疗体系建设中的106家协作医院申请的远程视频会诊病例，共18 364例，主要信息包括申请会诊医院距离、会诊科室、会诊类型。

1.2 会诊方法

1.2.1整合医学模式建立 整合医学是指从人的整体出发，将医学各领域最先进的理论知识和临床各专科的实践经验加以整合，并根据社会、环境、心理的现实情况进行修整、调整，使之成为更加符合自然规律、更加适合人体健康和疾病治疗的新的医学体系[7]。自2013年樊代明院士正式提出整合医学后，该医学模式迅速发展，在医疗及医学教育领域的改革初见成效，如建立整合医学中心、开展整合研究、创设整合课程等。河南省人民医院在互联智慧分级诊疗服务体系平台的基础上，结合全院各科临床专家资源，将网络信息与医疗实践进行整合，推动分级诊疗，实现远程会诊。采用“一点对多点”的服务理念为技术水平及硬件设施不足的基层医院(县级医院、社区卫生服务中心、乡镇医院等)提供以人为整体的优质医疗服务。

1.2.2远程视频会诊服务体系构建

1.2.2.1主要设备 主要设备包括视讯设备、显示器、互联网专线、防火墙、互联智慧分级诊疗协同平台等。通过打通医院信息系统(Hospital Information System，HIS)、实验室信息管理系统(Laboratory Information Management System，LIS)、医学影像存档与通讯系统(Picture Archiving and Communication Systems，PACS)登录互联智慧会诊平台，会诊专线联通视频实现远程会诊。

1.2.2.2远程视频会诊流程 (1)接收协作医院会诊申请：申请会诊医院按要求登录河南省人民医院互联智慧分级诊疗协同平台，可自行提交会诊申请，若为门诊患者，可手动提交会诊申请；提交申请成功后，由中心工作人员进行初步审核，按照会诊申请需求选择对应科室专家进行会诊。(2)约定会诊时间：申请会诊医院按照会诊中心工作人员确定的会诊时间准时参加会诊，具体的会诊时间提前1 d以短信的方式告知基层医院医生、院方联系人和会诊专家，如需更改时间，需提前告知远程会诊中心，由远程会诊中心另行安排会诊时间。(3)远程视频会诊：确定远程会诊时间后，双方相关技术操作人员应提前20 min到达会诊室，调试网络，设置音频、视频至最佳效果，收集、准备好会诊相关的资料，确保会诊顺利进行。(4) 汇报病历：申请会诊医院患者的主管医生、病房主任等专业人员需在会诊前10 min到达会诊现场，由主管医生补充患者资料，在病例讨论时，患者及家属需离开会诊现场。(5)上传会诊意见：远程会诊中心工作人员需审核会诊报告单内容的完整性，将会诊报告于会诊结束1 h内传至会诊平台，以便申请方查阅。具体流程见图1。

图1 远程会诊流程图

1.2.2.3纠纷免责 会诊结果仅作为参考，远程会诊中心保留对会诊结果的解释权。

2 结果

2.1 辐射距离在18 364例会诊病例中，远程会诊医院间距离为>400～500 km的会诊病例数最多，占24.40%，详见表1。

表1 不同辐射距离的会诊例数情况(n，%)

2.2 会诊科室在18 364例会诊病例中，涉及到64个会诊科室。排名前十位的会诊科室远程会诊例数共11 498例，占总数的62.61%。排名前十的会诊科室情况见表2。

表2 排名前十的会诊科室情况(n，%)

2.3 会诊类型和会诊时间在18 364例会诊病例中，预约会诊15 720例(85.60%)，点名会诊1 671例(9.10%)，紧急会诊496例(2.70%)，多学科会诊477例(2.60%)。从基层医院提交资料至会诊服务结束暨会诊时间，按会诊时间统计，预约会诊平均(20.2±9.8)h完成，点名会诊平均(38.4±5.2)h完成， 紧急会诊平均(1.4±0.4)h完成，多学科会诊平均(40.1±10.3)h完成。

2.4 会诊目的和继续会诊意愿18 364例患者的会诊目的中，诊断疾病2 930例(16.00%)，指导治疗6 833例(37.21%)，诊断并指导治疗8 601例(46.84%)。最终16 583例(90.30%)患者达成会诊目的，1 781例(9.70%)患者需要进一步明确诊断并治疗，建议转院治疗。随机抽取来自不同医院会诊过的医生153例，电话随访满意度及继续会诊意愿，满意度结果显示非常满意118例(77.12%)，十分满意22例(14.38%)，满意11例(7.19%)，不满意2例(1.31%)。尽管有不满意，但是99.20%的会诊医生表示愿意继续会诊。

3 讨论

从辐射距离可以得出，距离河南省人民医院最近和最远距离的医院申请的会诊例数相对最少，分析原因如下：从距离上讲，距离该院最近的周边医院，医疗水平相对较高，医疗资源丰富，有较多选择其他较高医疗水平医院的机会，申请远程会诊的可能性小；距离该院最远的省内医院，距离其他省的省会城市较近，从便利程度上来讲，患者及医务人员可能更倾向于就近选择[8]。由本院远程会诊实际情况来看，距离该院100～700 km的医院远程视频会诊需求量大，需重点针对距离该院200～500 km的医院和患者加大宣传，提高患者对远程视频会诊的认可[9]。对于距离相对远的医院，建议远程视频会诊中心提供个性化、长期化服务，如派专家进驻相应医院，将患者登记在册(便于省内专家二级、三级疾病预防管理政策惠及到个人)，重点培养申请会诊的医生，加强远程视频会诊后的随访工作。通过以上措施来增加远程视频会诊数量并提升业务水平。

在本研究中，远程会诊科室表现出“广而散”的特点，申请会诊科室较多，内科、外科、妇科、儿科均包括在内，科室会诊情况与研究[10]报道的其他省份的远程会诊科室分布相似。一般是治疗效果不佳或者待明确诊断的病例申请远程会诊。在远程会诊工作的布置中，重点关注对远程会诊需求较大的排名前十的科室。协调以上科室的专家们合理排班，及时高效地完成远程视频会诊。从会诊类型来看，预约会诊占总数的85.60%，点名会诊占总数的9.10%，还包括紧急会诊、多学科会诊等。远程会诊中心工作人员根据这一特点可以更加合理地分配专家资源，让有经验的主治医师参与多数预约会诊工作，这有助于提高主治医师的综合业务能力[4,11]。点名会诊、紧急会诊和多学科会诊对专家要求较高，为保障远程会诊质量，安排临床经验丰富、责任心强、有良好沟通能力的专家为患者服务。从会诊目的及患者满意度方面分析，当地医院提供了住院的实体，但其医疗水平有待进一步提高。为践行分级诊疗制度，会诊不仅应当满足医院提升医疗水平的需求，还应满足医生明确诊断和提高疗效的需求。

远程会诊不仅可以使基层患者享受到上级医院优质的医疗服务，还能够提高申请医生的业务水平，保障医疗安全，减少转诊所带来的经济损失及医疗资源的不合理应用，践行分级诊疗的内涵[12]。远程医疗服务平台能够将最新的疾病预防相关培训知识传输给下级医院的各个科室，兼顾统一标准、规范和个体化的需求，促进机体功能和社会功能的恢复，预防并发症，提高生命质量，从而实现“维护健康、康复相伴”的终极愿望。

综上，本研究中远程会诊模式是科学可行的，但存在覆盖范围不够广泛、收费体系不健全等问题，这是医院进一步努力改进和发展的方向。