脊髓亚急性联合变性的回顾性分析

郑少微， 杨 妮， 宏 欣， 杜 双， 展淑琴， 裴红红， 张正良

脊髓亚急性联合变性(SCD)是因为维生素B12缺乏导致的神经系统脱髓鞘疾病，诊断缺乏金标准，主要依据起病方式、脊髓后索、侧索及周围神经损害的体征，以及存在贫血、维生素B12缺乏、甲基丙二酸血症和高同型半胱氨酸血症等表现，方可做出临床诊断[1,2]。若患者能够早期被诊断、及时被治疗，大部分患者可以痊愈，因此早诊断和早治疗是治愈本病的关键[1,3]。目前SCD缺乏大规模的流行病学研究，主要为个案报道。本研究对既往个案报道文献回顾性分析，对患者的病因、症状体征、辅助检查、预后等情况进行归纳总结，目的在于对SCD疾病的预防、诊断、治疗、研究方面提供理论依据。

1 资料与方法

在外文数据库PubMed(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/)中检索，检索词条为：“subacute combined degeneration”[MeSH Terms] OR “subacute”[All Fields] AND “combined”[All Fields] AND “degeneration”[All Fields] OR “subacute combined degeneration”[All Fields] AND English[lang]，获取2019年3月2日-1990年1月1日所发表文章526篇，其中英文个案报道为186篇，包含258例个案。排除3例诊断不明确个案，最终255例纳入研究。所得数据采用SPSS 18.0统计软件包进行统计学处理。计量资料采用两个独立样本t’检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 论

2.1 SCD的病因 255例个案中，SCD常见病因为维生素B12缺乏(128例)、吸入N2O(70例)、铜缺乏(31例)，其他少见病因为叶酸缺乏(3例)、化疗药物(6例)、先天遗传性疾病(5例)、维生素E缺乏(1例)和雷公藤多苷(1例)、存在混合因素10例。维生素B12缺乏的SCD患者中饮食不平衡(P<0.05)、消化道疾病(P<0.05)和内因子抗体/胃壁细胞抗体(IFA/GPCA,P<0.05)较其他组多见，完善胃镜的患者(45例)中大部分存在不同程度的慢性胃炎(95.5%)，1例患者发现胃癌。因吸入N2O的SCD患者中52例存在N2O滥用，15例因N2O手术麻醉，3例因N2O治疗疼痛。6例化疗患者均为血液系统肿瘤。

2.2 SCD的临床特点 SCD多见于中年人(44.5±19.9)岁，男女无明显差异(P<0.05)，病程相对较长(36.5±85.1) w。大多数人存在感觉系统的异常，其中肢体感觉减退最常见(73.3%)，其次为共济障碍(61.6%)，四肢运动系统也可受累(35.3%)。自主神经系统、颅神经、意识障碍、认知障碍少见。SCD患者可伴随头晕、乏力等其他非特异症状(5.9%)。少数患者出现皮肤色素沉着(4.3%)。SCD患者基础疾病相对少见(见表1)。255例患者中，血常规检查155例，IFA/GPCA检查64例，血同型半胱氨酸和脑脊液检查各为89例。实验室结果显示，SCD患者常合并巨细胞性贫血(72.5%)，常伴同型半胱氨酸血症(HHcy，80.9%)，脑脊液常正常，少数患者脑脊液蛋白可有轻微升高。脑影像学检查往往正常。在216例脊髓MR检查中，179例存在脊髓异常信号影，病变位于脊髓后缩和侧索，以颈髓最多见，病变可波及整个脊髓(见表1)。维生素B12缺乏组和吸入N2O组比较，吸入N2O组发病年龄小(P<0.05)，病史短(P<0.05)，肢体无力相对多见(P<0.05)；维生素B12缺乏组大巨细胞性贫血多见(P<0.05)，内因子抗体(IFA)/胃壁细胞抗体(GPCA)多见(P<0.05)，常见颈髓后索病变(P<0.05)(见表1)。

2.3 预后 大部分SCD患者经治疗后预后良好，存在死亡病例9人，其中化疗患者5例，维生素B12缺乏患者1例，混合因素1例，先天遗传性疾病2例。死亡患者死因均与SCD无直接关系。

表1 脊髓亚急性联合变性的临床特点

3 讨 论

SCD是由于维生素B12缺乏导致的中枢及周围神经系统变性疾病[1]。维生素B12在摄入、吸收、结合及转运的任何途径发生障碍均会导致维生素B12缺乏[1,4]。SCD病因主要为严格素食主义、叶酸缺乏、肿瘤化疗、N2O中毒、铜缺乏、长期服用二甲双胍、自身免疫等[1,5～7]，先天遗传疾病往往是儿童SCD的常见原因[8]。在本研究中，SCD多见于成年人，常见病因为维生素B12缺乏、其次为吸入N2O、铜缺乏，而叶酸、肿瘤化疗、先天遗传性疾病、维生素E缺乏和雷公藤多苷为少见病因。对维生素B12缺乏的因素分析中，与摄入不足(饮食不平衡)比较，吸收障碍(萎缩性胃炎，IFA/GPCA)更为常见，应该引起临床医生关注。而对于病史较短的青年人，N2O滥用应当引起足够重视[9]。

SCD因维生素B12缺乏导致神经元髓鞘合成障碍，造成脱髓鞘、髓鞘变性，病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经，较少累及脑白质及脑神经[7]，临床表现为肢体感觉异常、步态不稳、脚踩棉花感、双下肢无力、视力障碍、恶性贫血、精神障碍等[1]。本研究显示，患者主要以周围神经损害为主，包括感觉、运动和共济系统，以感觉和共济障碍为主，颅神经和中枢神经系统受累少见，可伴随头晕、乏力等其他非特异症状。值得注意的是，少数患者出现皮肤色素沉着，经治疗后皮肤色素沉着会逐渐好转。

临床上，SCD患者经常伴有巨幼细胞性贫血，血清及脑脊液中S-腺苷甲硫氨酸减低、同型半胱氨酸升高，脑脊液髓鞘碱性蛋白升高，脊髓MR后索异常信号影[10,11]。本研究显示，SCD患者脑脊液常规检查及头部影像学检查往往正常，少数患者出现脑脊液蛋白轻微升高。216例SCD脊髓磁共振检查中，大部分患者(82.9%)出现脊髓后索的异常信号影，且以颈髓最为多见，对其诊断具有特异性。有研究发现，贫血程度、维生素B12降低程度与疾病严重程度无明显相关性[12]。脊髓损害的表现与疾病的严重程度似乎也无相关性，因为神经系统损害严重的患者脊髓MR可以正常[13]。电生理检查可评估患者周围神经损害的严重程度[8]，但本研究的个案报道中对电生理结果的描述缺乏统一标准，所以电生理的研究未纳入该项研究。婴幼儿因先天遗传疾病导致的SCD与成人后天因素导致的SCD临床表现存在不一致，患儿往往存在脑影像学检查的异常[14]。大部分SCD患者预后良好[15]，未经治疗的患者往往因多系统功能障碍导致最后的死亡[16]。

然而，本研究存在明显不足之处。首先，由于不同医院的实验室方法和参考标准不一，实验结果只能采取定性资料的统计，对该病深入的研究造成困难。其次，个案报道存在明显的病例选择性偏倚，不能很好的反应整个群体。但目前SCD还是缺乏大规模的临床研究，以及缺乏深入的病理病生及分子水平的研究，希望该研究对SCD的预防、诊断、治疗、研究方面能够提供理论依据。