80例前置胎盘伴胎盘植入影像学诊断和治疗

唐 磊，李四清，杨 凡，张 续，赵 婧（通讯作者）

（1宜宾市第一人民医院超声科 四川 宜宾 644000）

（2宜宾市第一人民医院产科 四川 宜宾 644000）

（3宜宾市第一人民医院病理科 四川 宜宾 644000）

（4四川省妇幼保健院超声科 四川 成都 610045）

胎盘植入（Placental implantation abnormality，PIA）是指子宫蜕膜减少或缺如，胎盘与子宫之间蜕膜海绵层的生理性裂缝线消失，导致1个或多个胎盘母体叶紧密粘连于蜕膜基底层甚至子宫肌层[1]；包括粘连性胎盘、植入性胎盘、穿透性胎盘三种类型，易发产后出血、休克甚至围生期死亡等严重并发症。随着我国二孩政策放开，高龄孕妇增加，PIA发生率呈上升趋势[2]。我院由超声科、核磁共振室、介入室、血管外科、产科等多学科合作，采用彩超和核磁共振（MRI）联合诊断，根据植入部位、范围及深度等信息，分别采取了子宫下段剖宫产、腹主动脉预置球囊术中阻断剖宫产、腹主动脉预置球囊术中阻断剖宫产加双侧子宫动脉栓塞术的不同方法，多学科联合诊断和治疗胎盘植入，有效控制术中、术后出血，提高手术安全性，明显减少了子宫切除率。本研究对80例PIA病例采用回顾性分析法，探讨PIA的影像学联合诊断和治疗，旨在为临床诊治PIA提供帮助，降低母亲和胎儿风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年5月—2018年6月于宜宾市第一人民医院经术后临床或病理证实PIA者80为研究对象，孕妇年龄19～43岁，平均年龄（32.15±4.32）岁；孕次1～9次，平均孕次（3.78±0.92）次；孕周34～39周，平均孕周（36.26±1.44）周；新生儿五分钟Apgar评分8～10分，平均评分（9.54±0.22）分；新生儿体重1.98～4.20kg，平均体重（2.81±0.55）kg。

纳入标准：于妊娠32周我院彩超诊断为前置胎盘；于妊娠34周左右行MRI检查；签署临床知情同意书；于我院接受相关治疗。排除标准：未经我院手术证实PIA患者；确诊后于其他医院接受治疗；合并其他子宫疾病如子宫肌瘤等。本研究得到医院医学伦理会批准，并征得受试对象本人的知情同意，患者。

1.2 仪器与方法

三星WS80A彩超，腹部探头频率2～6 MHz，经阴道探头频率4～9 MHz；GE LOGIQ E9彩超，腹部探头频率1～5 MHz，经阴道探头频率5～9 MHz。飞利浦Achieva3.0TTX多源MRI扫描仪，相控阵线圈，取仰卧位，自耻骨联合扫描至宫底部，行轴位T1WI，轴位、矢状位及冠状位T2WI，以及轴位、矢状位脂肪抑制T2WI。层厚均为6 mm，层间距0.6 mm，T1WI：TR 45～600 ms、TE 9～20 ms；T2WI：TR 2000～4500 ms、TE 90～120 ms。西门子fa和飞利浦FD20大C臂，腹部DSA条件。

1.3 PIA诊断标准

采用病理学和临床相结合的诊断标准：徒手剥离胎盘困难，胎盘剥离后子宫收缩好而出血无法控制，病理切片下子宫平滑肌内可见绒毛组织。见图1。

图1 胎盘置入影像检查

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 17.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用（±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕妇PIA术后病理、MRI及彩超情况对比

对比MRI和彩超诊断孕妇PIA的临床价值，研究中MRI对前壁下段、后壁下段、前后壁下段、宫颈、侧壁下段PIA的诊断符合率为87.50%（28/32）、94.29%（33/35）、25.00%（3/12）、75.00%（6/8）、22.22%（2/9），合 计诊断符合率为75.00%（72/96）；彩超对前壁下段、后壁下段、前后壁下段、宫颈、侧壁下段PIAPIA植入的诊断符合率为80.00%（12/15）、11.11%（1/9）、0.00%（0/4）、0.00%（0/4）、0.00%（0/2）、38.24%（13/34）。MRI和彩超对前壁下段、前后壁下段、侧壁下段PIA的诊断符合率比较无显著差异，（χ2=0.453，P=0.501；χ2=1.231，P=0.267；χ2=0.543，P=461）；MRI对后壁下段、宫颈的诊断符合率以及合计诊断符合率高于彩超，差异比较有 统 计 学 意 义（χ2=28.201，P＜0.001；χ2=6.000，P=0.014；χ2=14.994，P＜0.001）。见表1。

表1 孕妇PIA术后病理、MRI及彩超情况对比

续表1

2.2 80例前置胎盘伴胎盘植入孕妇治疗情况

根据有无临床症状、MRI和彩超联合诊断的植入范围和部位等信息，80例患者分别于妊娠34～39周采取子宫下段剖宫产、腹主动脉预置球囊术中阻断剖宫产、腹主动脉预置球囊术中阻断剖宫产加上双侧子宫动脉栓塞术的不同方法。其中后壁和侧壁粘连，且粘连范围较局限的直接采取剖宫产术治疗，共29例（36.2%）。其中27例手术顺利，出血量均小于800 ml；2例（2.5%）术中发现粘连广泛，术前低估粘连范围，术中及术后出血总量分别达3000 ml和2000 ml，剖宫产后迅速行双侧子宫动脉栓塞术，保留了子宫，42后天复查彩超，子宫恢复好。51例（63.8%）术前诊断PIA位于子宫前壁下段、前后壁下段、宫颈及后壁植入者均行腹主动脉下段球囊预置术+剖宫产术；术中胎儿娩出同时，立即球囊内注入生理盐水阻断血供，根据PIA范围、深度等，行胎盘剥离术、可吸收线局部“8”字缝合剥离面、局部子宫壁切除、胎盘连同部分子宫壁切除等不同术式，术后解除腹主动脉阻断，恢复血供，观察创面出血情况，考虑是否继续行双侧子宫动脉栓塞术；其中18例（22.5%）剖宫产术后，放开腹主动脉球囊，子宫缝合部位及阴道未见明显渗血，手术顺利结束，出血量均小于600 ml；2例（2.5%）患者腹主动脉球囊预置后，胎盘剥离及清创术中1例发生羊水栓塞、1例发生弥漫性血管内凝血（DIC），2例均行子宫切除术，术中术后出血量分别达5000 ml和4500 ml，经过一系列抢救措施，2个产妇均脱离危险；余31例（38.8%）剖宫产并解除腹主动脉球囊阻断后，见子宫缝合创面仍出血、渗血明显，继续行双侧子宫动脉栓塞术，手术顺利，术中术后出血总量均小于1000 ml，42天后复查彩超，子宫均恢复好。

3 讨论

宫颈与胎盘间的关系，会随着继续妊娠和胎盘生长而迁移、远离宫颈[3]。目前尚无证据指导彩超诊断前置胎盘最佳时机，多数专家认为，在患者病情稳定情况下，妊娠32周彩超检查较为合理[4，5]。本文所选80例术后临床及病理证实的P I A，均于妊娠32周彩超诊断为前置胎盘、妊娠34周MRI检查，显示MRI和彩超对前壁下段、前后壁下段、侧壁下段P I A的诊断符合率比较无显著差异（P＞0.05），M R I对后壁下段、宫颈的诊断符合率以及合计诊断符合率高于彩超（P＜0.05），可见MRI对PIA的诊断符合率高于彩超。

根据临床症状、影像学诊断结果等信息，80例孕妇中后壁和侧壁粘连且粘连范围较局限的孕妇直接采取剖宫产术治疗，其中27例手术顺利，出血量均小于800 m l；2例术中发现粘连广泛，剖宫产后迅速行双侧子宫动脉栓塞术保留子宫。51例术前诊断P I A位于子宫前壁下段、前后壁下段、宫颈及后壁植入者行腹主动脉下段球囊预置术+剖宫产术，其中18例剖宫产术后，放开腹主动脉球囊，2例患者行腹主动脉球囊预置后，胎盘剥离及清创术中1例发生羊水栓塞和1例发生弥漫性血管内凝血，均行子宫切除术，经过一系列抢救措施，产妇均脱离危险；余31例剖宫产并解除腹主动脉球囊阻断后，子宫缝合创面渗血明显，行双侧子宫动脉栓塞术。

综上所述，MRI对PIA的诊断效能高于彩超，剖宫产、腹主动脉球囊预置术、双侧子宫动脉栓塞术等可用于PIA的治疗。但鉴于本次样本量偏小，后续仍需持续纳入更多患者进行大样本、多中心研究，进一步论证前置胎盘伴PIA影像学诊断和治疗现状和进展。