护理人文关怀实践困境的质性研究

黄莉莉，卜梦茹，翟惠敏，王映

（1.中国人民解放军南部战区空军医院 呼吸内科，广东 广州510602；2.南方医科大学南方医院 护理部，广东 广州510515；3.南方医科大学 护理学院，广东 广州510515；4.南方医科大学珠江医院 特需医疗服务中心，广东 广州510280）

国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》明确提出要提升医疗水平和质量， 加强医疗服务人文关怀，构建和谐医患关系[1]。研究表明，住院患者对护理人文关怀的需求较高， 而我国护理人文关怀实践的现状不佳， 患者的人文关怀需求未得到满足[2]。 故本研究采用质性研究方法，对临床护士进行深入访谈，分析护理人文关怀实践的困境，找出相关的阻碍因素，以供护理人文关怀实践参考。

1 对象

2019 年8—11 月在3 家三级甲等医院按目的抽样法抽取临床护士为研究对象，纳入标准：具有护士执业资格证；拥有>2 年临床护理经验；为医院人文关怀护理小组成员或对人文关怀感兴趣者；自愿参加。排除标准：实习护士、进修护士等非本院工作人员；中途退出者。 根据护士的工龄、职称等，以实现最大差异为目标选择研究对象，样本量以信息达到饱和（出现重复信息后继续进行1 例）为止，最终共纳入19 人，见表1。

表1 研究对象一般资料（n=19）

2 研究方法

2.1 资料收集方法 采用现象学法，对研究对象进行半结构式访谈。研究者经过系统质性研究培训，对半结构式访谈有一定的经验。 通过查阅文献和咨询专家拟定预访谈提纲，对2 名护士进行预访谈后确定最终访谈提纲：（1）您认为什么是护理人文关怀？（2）您在临床上是如何开展护理人文关怀实践的？（3）根据您的经验，您在工作中开展护理人文关怀实践遇到过哪些困难或阻碍？ （4）根据您的经验，您在工作中开展护理人文关怀实践遇到过哪些促进或积极因素？ （5）您认为该如何改进，才能更好地开展护理人文关怀实践？ 访谈前与受访者通过微信取得联系，告知受访者访谈的目的、方法、内容及相关权益保护，并约定访谈的时间与地点。 本研究中访谈地点在医院附近安静的咖啡厅、医院的护士休息室、会议室。 研究者根据访谈提纲对受访者进行面对面的深度访谈，访谈中采用录音笔录音、文字记录研究对象的表情变化及肢体行为等，每次访谈时间30～60 min。研究者对受访者在私密的环境下进行的单独访谈，能够使受访者充分表达自己的观点，因此对每名受访者的访谈进行了1 次后，并未进行重复访谈。 19次访谈结束后，共累积访谈时间为857 min。

2.2 资料分析方法 访谈结束24 h 内将语音转录为文本资料，由2 名研究者核对后导入Nvivo 11.0，并使用该软件进行文本资料的编码。 采用Colaizzi 七步分析法，由2 人分别独自编码提取主题：（1）仔细阅读文本资料；（2）汲取有重要意义的陈述；（3）对反复出现的有意义的观点进行编码；（4）将编码后的观点汇集；（5）写出详细、无遗漏的描述；（6）辨别相似的观点，升华主题概念；（7）返回研究对象处核实求证。资料分析时共转录为初始文本201 481 字， 对文本进行了374 处编码，然后将观点相似编码汇集成子节点，最后从子节点提炼出3 个树状节点，即主题。 各层次节点及编码数详见表2。

表2 各层次节点及编码数目汇总表

3 结果

3.1 主题1 护士自身因素

3.1.1 护理人文关怀认知不深 多数护士认为护理人文关怀主要包括关怀态度、缓解疼痛、健康宣教、灌输信念希望，而忽略了“护理的本质是关怀”，将人文关怀从护理中剥离对待。 例如，N9：可能有时候没有重视这一方面，觉得先把工作完成，（人文关怀）做不做都无所谓。 N16：每个人对护理人文关怀的理解不一样，患者疼痛时给他打个止痛针，患者哭泣时给他递纸巾， 安慰他或者是尽力去帮他解决让他哭泣的原因、让他难受的原因，这都是（人文关怀）。 N13:首先表现在态度上，对患者温柔，语气不生硬......另外我们会主动考虑患者的一些健康宣教，手把手的教他怎么制定饮食计划，我觉得这是对患者很好的人文关怀。

3.1.2 人文关怀敏感性缺乏 50%以上的受访者反映在工作中无法充分尊重患者的隐私， 且部分低年资护士表示不知如何表达人文关怀。 N10：比如说这个人他去做手术，结果查出来他是有梅毒的，或者还是有些其他传染病，这个大家就会私底下讨论，这个很难做到（尊重患者的隐私）。 N24：可能对于我们年轻护士来说，该如何去关怀那些无助的患者，我们不知道（停顿）如何去做。 N16：我们没有意识到介绍接班护士，可能会给一些患者解决很大的问题，他（患者）就可能不知道找谁去解决问题。

3.1.3 多元文化护理能力较差 护理人文关怀实践是根据患者的文化背景以满足其个性化需求的护理行为，要充分考虑患者的文化性及社会性。本研究发现，多数护士缺乏多元文化的知识，无法根据患者文化需求提供相应的护理。例如，N3：他（患者）认为他已经痊愈了，就不需要再对他（随访了），也是广东这个地方，打电话问人家病好了吗，人家很忌讳的，觉得很晦气。N13：他（患者）就讲白话（粤语）的，来了之后我们很多人（护士）会让他讲普通话，因为不会讲白话的工作人员要了解患者的情况，但很多老年人不会说普通话的，所以交流起来很困难，对患者来说他感受也很不好的。

3.1.4 专业知识和技能不足 护士的专业知识和技能是传递护理人文关怀的工具和载体。 本次访谈发现，部分年轻护士的专业知识和技能欠缺，进而影响了护理人文关怀实践。 N2：有时候如果不是很懂这些， 那在做一些相关的解释和回答患者的需要方面可能会欠缺一些， 所以我们可能更少去跟患者去交流。 N15：个性化的健康指导，这样特别是对于低年级的护士，是做不到的，至少必须要干上5、6 年以上。N8：说实话，假如说根据营养状况来指导患者饮食，但是可能在热卡方面我不会算这一点（笑），这点就是说我们的专业知识可能还不够扎实，会欠缺这点。

3.2 主题2 医疗环境因素

3.2.1 医疗资源有限 开展护理人文关怀要有一定的人力、物力等资源为依托，而目前我国医疗资源有限，进而影响护士实施人文关怀。 N16：首先要有环境支持， 那我们的人员才可以（更好的提供人文关怀），比如这些用具，不管是工具或是各种（设施）都可以得到满足，这是前提。 N17：像我们科有些患者发烧出汗，一天要换三四套衣服，有些到晚上夜里可能就没有衣服了，然后就不能及时更换。 N12：其实我们很多的工作量在干嘛，在借床、调床，所以很多时候并不是说我自己的护理工作没做好，而是我们浪费了很多时间在借床上。 我借个床，可能全院打了很久电话才能借到一张。

3.2.2 缺乏组织的支持 大多数受访者表示护理人文关怀实践，还需要多方的合作以及支持，而护士有时难以获得有效的支持。 N5：领导如果说可以的话，我们达成这个事情就很快， 如果是我们自己科室或者个人意愿，来改进这些东西，都是说很难。 N1：人文关怀不光是护理的，很多时候是来自整个团队的，甚至可能还有卫生员护工等等这些....有很多时候主任或者是医生不愿意支持你， 不愿意跟着你的这种想法去做的话，其实是很难开展的。

3.2.3 工作负荷重 几乎所有的受访者均表示由于护理负荷重，主要以完成工作为目的。故多数护士实施的是“以任务为中心的护理”，而并未是“以人为中心的护理”。 N14：在太忙的情况下，我根本就顾及不到这些东西......一个人管的患者和兼的职责太多了，我觉得太忙了！ N8：每个科的情况都是这样的，比较忙的话，很多东西都不会去注重。 N16：因为工作量太大了，一个护士要管7～8 个或者10 个患者，我要忙着液体、小治疗、记录，我能有多少时间去跟患者交谈，能明白患者真正所需要的东西。

3.2.4 缺乏标准化评价 护理人文关怀实践多是依赖护士自身素质和领导者意愿，并未形成规范化制度化的工作模式， 无法进行有效评价和建立奖惩机制，从而降低了护士的积极性。N16：每个人的素质是参差不齐的，都有自己的理解，该怎么做是没有一个标准，没有一个指引....也没有一个考评，甚至没有一些奖励或者惩罚，我做了也就那样子，我不做其实也没关系，反正把本职工作做完就好了。 N2：如果能纳入绩效考核，或者是有一定程度上的奖励制度的话，我可能觉得会更好一些。 N9：其实我对护理人文关怀是非常重视的，但有时候也很气馁，我参加人文关怀小组并不能像加入那些专科小组一样， 获得一些资质或职称，我明明也在关怀小组中付出了很多时间和精力，但好像与获得不成正比，与我们的职业发展也没有挂钩。

3.3 主题3 社会性因素

3.3.1 伦理道德困境 部分受访者表示受制度、社会关系等因素的制约，护士尊重患者自主权、满足患者的最佳利益、 人际关系等方面容易陷入伦理道德困境，阻碍了护理人文关怀的实践。 N1：比如说像我们这里潮汕人比较多，一来就是一堆的家属，他们觉得关怀就是亲人家人们时时刻刻陪在身边， 但这有悖于我们医院的一些规章制度，就是和一些习俗或者患者的一些想法是矛盾的，然后我们就很难。 N5：像这种癌症的患者，可能家属是要求我们隐瞒病情的，所以说我们在这一块东西，我们不好更多去宣教，不好给他更多的支持之类的。 N7：我们知道是应该公平公正的对待每一位患者的，但其实由于种种原因真的很难做到，像现在床位很紧张，本来今天的空床该给上一个排队预约的（患者），但是如果医生打电话说，他这边要一个空床的话，那你就得让那个患者往后等，其实人家也已经排了很久的队了。

3.3.2 患者的反馈 部分受访者认为当护理人文关怀实践得到正性的反馈时， 才能更好地将人文关怀传递下去，若长期得不到良性的反馈，则会降低护士的信心和积极性。 N10:我们从家里面拿（书）过来给孩子们看，但是有些家属就自己拿走了，有些就把书撕烂了，我们换了好几批，我们也想极力做到很好，也做过宣教...但是有些家长不那么自觉，所以我们书越来越少... 所以我们后面也不想再拿书过来了。N5:我们的微波炉下面放了一个盒子，里面有针线、雨伞，还有常备的一些便民物品，但慢慢盒子里面东西就没了，有些（患者）借走了以后，可能就不放回去了...本来是供给大家方便的，但他们不珍惜，我们就觉得挺（停顿）郁闷吧。 N16:因为现在的患者对医疗的不信任是逐渐的增加，可能你的一些行为在患者的眼中，他觉得你是在跟他套近乎，或者是会欺骗他，所以我们就懒得再去和他做这些。

4 讨论

4.1 护士自身因素是导致护理人文关怀实践困境的首要原因 人文护理践行的关键要素在于护士，且首要体现在护士认知上[3]。 本次研究发现，多数护士对护理人文关怀的认知停留在关怀态度以及健康教育等层面， 对于患者精神和文化等高层次需求的关注度较少。由于我国长期以来存在着重技术、轻人文的价值观， 护士在校期间的人文课程设置的比例偏低，而且与临床实践存在断层现象，工作后又较少接受专门的人文教育培训，导致护士对护理人文关怀的认知也不够全面深刻，本研究发现护士对患者的文化背景、风俗习惯、语言交流等方面缺乏足够了解，无法对其进行深入评估和交流，影响护理人文关怀的实践，这与以往的研究相一致[4]。 究其原因，一方面可能与本次调查医院的外省籍贯护士较多有关， 研究表明护士的籍贯是影响护理文化意识和行为的重要因素， 非本土护士可能对本地患者的文化背景等方面缺乏足够了解，无法对其进行深入评估和交流，从而阻碍了对患者实施人文护理[5]。 另一方面，护士的学历和多元文化课程学习也对护理文化意识和行为具有重要影响[4]，而目前我国仍未将多元文化能力纳入对护生教育的培养目标，这可能也是造成护士多元文化护理能力低的重要原因。

护士在全面掌握护理人文关怀内涵后， 还要具备及时识别患者需求的关怀敏感性， 以及满足患者需求的专业知识和技能， 才能为患者提供高质量的护理。 本研究显示，低年资护士由于经验限制、缺乏教育培训等原因， 在识别患者的关怀需求以及传递关怀的专业知识和技能方面存在明显的不足， 这与既往的研究一致[6-7]。 对此，医院应针对不同层次护士开展个性化和专业化的培训， 以有效提高护士的人文关怀实践能力。

4.2 医疗环境因素导致护理人文关怀实践困境的关键因素 护理人文关怀实践是由医护、 卫生政策部门、医院管理者、患者和家属等多方参与的一项系统、复杂、持续的工作[8]。 健全的评价机制和完善的支持体系是人文关怀落实的关键和保障。 我国护理人文关怀实践仍处于起步阶段， 目前尚未建立完善的评价体系和奖惩机制，若人文实践与护士的薪酬、绩效和晋升未合理结合， 难以满足护士基本需要和自我实现需要， 进而降低了护士开展人文护理工作的积极性。 本研究还显示医疗资源匮乏是限制护理人文关怀开展的重要因素。 护理人力短缺不但会直接影响到对患者的具体关怀实践， 也会影响各个部门之间的沟通协调，加深人文护理实践的困难[9]。 另外， 病房和医疗设备资源周转困难也使得护理人文关怀实践陷入困境， 医疗物品和设备的缺乏会进一步增加护士的工作负荷，降低工作效率，减少护士床边护理的时间。 因此卫生健康系统的领导者应创新改变医疗资源匮乏问题，将关怀护理时间归还患者。

4.3 社会性因素是护理人文关怀实践困境的隐性因素 本次研究还发现护理人文关怀实践受道德困境以及患者反馈等社会性因素的影响。 道德困境在全球范围内广泛存在，在本研究中，护士的道德困境主要来自患者的家庭冲突、组织制度和领导的冲突，这与周军等[10]的研究相似。 临床护士没有决策权，只有执行决策的权利，对医生(在治疗目标上)和医院领导(在人员或资源方面)缺乏权威，当护士在遵嘱和挑战医嘱摇摆不定时，在对病情告知和病情保密左右为难时，则会引发护士的道德困境[11]。 护士的道德困境问题不但会造成同情心疲乏和职业倦怠，降低护理质量，与此同时，对护士的身心健康也造成负面影响[12]。 研究表明营造良好的伦理氛围环境，提高对护士的授权水平，可以减少护士的道德困境[13]，因此管理者应尽力营造良好的伦理环境，发挥护士的自主性， 促进关怀的传递。 1 项系统评价表明，护患之间对信任关系均有较高期望，护士积极、仁慈、认真的态度和专业、娴熟的技能是建立信任关系的基础[14]。因此，患者的良性反馈需要护士主动为患者提供关怀护理服务，从而形成正性的关怀反馈。