老年综合评估对预防老年患者护理不良事件发生的Meta 分析

汪梦月，蒋园园，陈妍，盛少婷

（南京大学医学院附属鼓楼医院 神经内科，江苏 南京210042）

护理不良事件是指在护理过程中发生的、 未预计到的、非计划中的或通常不会预期发生的事件，包括跌倒、走失、用药错误、烫伤、误吸或窒息及其他与患者安全有关的、非正常的护理意外事件[1]。 患者安全是医疗卫生系统最为关注的问题， 也是临床护理管理的核心内容，随着社会老龄化的不断加剧，护理不良事件严重影响老年患者的预后和生活质量。老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是一种多维度跨学科的诊断过程[2]，用以确定老年脆弱群体的医学、 心理学及社会活动功能状况等方面目前所具备能力和现存问题， 从而有助于早期识别和管理老年综合征[3]。 但目前对老年综合评估实施的可行性及有效性能尚无确切定论， 国外相关Meta 分析结果仅显示老年综合评估可以有效提高老年患者的生存率[4]，但尚无老年综合评估对老年患者不良事件发生率的相关循证依据。 本研究对老年综合评估对护理不良事件发生的干预效果进行系统评价， 探究老年综合评估对降低护理不良事件发生率的可行性和有效性， 以期为提高临床护理安全提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 由2 名研究人员独立采用计算机检索中英文数据库， 中文数据库包括中国知网、万方、 中国生物医学文献数据库， 英文数据库包括PubMed、Cochrane、EMbase、EBSCO、Medline、Web of Science。 检索时间为建库到2019 年6 月，使用主题词与自由词结合的方式进行检索，为保证查全率，应用手工检索的方法， 必要时对相关文献的参考文献进行追踪并补充纳入文献。 中文检索词为：老年患者/老年病人、老年综合评估/周全性评估、护理不良事件/不良事件、跌倒/摔倒、意外拔管/非计划拔管、压疮/压力性溃疡。 英文检索词为：Elder patient/Senile patient/Aged patient，Comprehensive geriatric assessment/geriatric evaluation/CGA，Nursing adverse events/infaust events/poor nursing events，fall/tumble，Accident catheter removal/ tube drawing，pressure sores/pressure ulcers。 具体检索策略以PubMed 为例，如图1。

图1 PubMed 检索策略

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）研究设计：本研究纳入的文献类型为随机对照试验，文献语言限定为中文和英文。（2）研究对象：年龄≥60 周岁；能够正常进行语言交流并能够配合完成量表评估工作； 患者知情同意。（3）干预措施：对照组采用常规护理评估对患者进行评估， 观察组采用老年综合评估的方法进行评估。（4）结局指标：护理不良事件发生率，包括跌倒、压疮、非计划拔管的发生率。

1.2.2 排除标准 （1）干预措施表述不清或存在其他干预；（2）会议论文、重复发表、综述或无法获得全文的文献；（3）没有报道结局指标或联系作者后相关结局指标仍然不能获得的研究。

1.3 文献质量评价 由2 名研究者采用Cochrane偏倚风险评估工具对纳入的文献进行独立评价并交叉核对[5-6]，如遇2 人评价出现分歧时由第3 名研究者参与讨论并决定文献质量。 评价内容主要包括：（1）是否采用随机分组方法；（2）是否采用了分配隐藏；（3）是否对参与者、研究者以及结局评估者采用了盲法；（4）是否存在选择性报告；（5）结局数据是否完整；（6）是否存在其他偏倚源。使用“是”（偏倚程度低）、“否”（便宜程度高）或“不确定”（缺少相关信息或偏倚情况具有不确定性）对上述内容进行评价。评价标准：完全符合上述标准，各种偏倚发生的可能性最小为A 级；其中部分符合上述质量标准，偏倚发生的可能性中度偏倚为B 级；完全不符合上述质量标准，偏倚发生的可能性偏高为C 级。

1.4 文献资料提取 根据纳入和排除标准，2 名研究者独立进行文献筛选， 在排除明显不符合纳入标准的文献后对剩余可能符合纳入标准的文献进行全文阅读，确定是否符合纳入标准，交叉核对纳入文献的结果， 如遇分歧则与第3 名研究者进行讨论后决定。 制定资料提取表，内容包括：（1）基本资料，文献题名、第一作者、发表日期和发表期刊；（2）研究设计，基线特征、观察组及对照组病例数、干预措施、效果评价、结局指标。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3 对提取的数据进行Meta 分析， 采用Stata 15 进行Begg 秩相关分析。 （1）二分类变量采用比值比（odds ratio, OR）和可信区间（confidence interval,CI）评价，连续性变量采用标准化均数差值（standardized mean difference, SMD）和95%CI 评价。 （2）异质性检验通过χ2检验判断是否存在异质性，若P＞0.1，I2＜50%则认为各研究结果间同质性较好，选择固定效应模型进行分析； 若P＜0.1，I2＞50%，则认为存在统计学异质性，采用随机效应模型[5]。 使用漏斗图分析纳入文献是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过中英文数据库初步检索出相关文献833 篇，导入NoteExpress 后剔除重复发表的文献获得308 篇， 检视标题及摘要后初筛获得文献99 篇，阅读全文后剔除干预措施不明确或表述含糊、 无结局指标或结局指标不明、 质量低的文献86 篇，最终纳入随机对照研究13 篇。文献筛选流程及结果见图2。

图2 文献筛选流程

2.2 纳入研究基本情况和方法学质量评价 通过自制文献信息提取表对纳入研究的13 篇文献进行资料提取[7-19]，同时进行方法学质量评价，文献质量等级分别为A 级10 篇[7-9，12-16，18]，B 级4 篇[10，11，17，19]。各文献基本特征及质量评价见表1。

表1 纳入文献的基本特征及方法学质量评价

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 跌倒发生率 12 篇文献报道了老年综合评估对跌倒发生率的影响[7-17，19]，异质性分析显示各研究间同质性较好（P=0.44，I2=1%），采用固定效应模型进行分析。分析结果显示：老年综合评估较常规护理评估能够更好地预防跌倒的发生， 降低跌倒的发生风险（OR=0.42，95%CI：0.34～0.54，P＜0.01），差异具有统计学意义，见图3。

图3 观察组和对照组跌倒发生率的比较

2.3.2 压疮发生率 5 篇文献报道了老年综合评估对压疮发生率的影响[8-10，18-19]，异质性分析显示各研究间同质性较好（P=0.32，I2=14%），采用固定效应模型进行分析，结果无统计学意义（OR=0.62，95%CI：0.38～1.00，P=0.05）， 表明老年综合评估未能显著降低压疮发生率，见图4。

图4 观察组和对照组压疮发生率的比较

2.3.3 非计划拔管发生率 5 篇文献报道了老年综合评估对非计划拔管发生率的影响[7，8，13-15]，异质性分析显示各研究间具有同质性（P=0.91，I2=0%），采用固定效应模型进行分析。分析结果显示：老年综合评估较常规护理评估能够更好地预防非计划拔管的发生（OR=0.19，95%CI：0.08～0.47，P＜0.01），差异具有统计学意义，见图5。

图5 观察组和对照组非计划拔管发生率的比较

2.4 敏感性分析 采用敏感性分析评价文献Meta分析结果是否稳定可靠， 运用固定效应模型和随机效应模型对最终纳入文献的合并结果进行模型改变， 比较结果显示各研究的合并效应量未发生明显变化，说明本研究的Meta 分析结果较稳定。

图6 老年综合评估降低压疮发生率漏斗图

2.5 发表偏倚评估 本研究结局指标跌倒发生率因纳入12 项研究， 故采用StataBegg 秩相关分析， 结果显示Kendall’s 得分14.58，Z=0.07，P=1.000，代表本研究不存在明显的偏倚。压疮发生率、非计划拔管发生率分别采用漏斗图进行发表偏倚评估，如图6、图7 所示，压疮发生率漏斗图对称性不佳，提示可能存在发表偏倚；老年综合评估降低非计划拔管发生率漏斗图，图中有2 个点重合，故图中为4 个点， 非计划拔管发生率漏斗图基本对称，表示无明显发表偏倚。

图7 老年综合评估降低非计划拔管发生率漏斗图

3 讨论

3.1 老年综合评估能降低老年患者跌倒发生率本研究中纳入的12 篇文献Meta 分析结果显示[7-17，19]，观察组实施老年综合评估和对照组实施常规护理评估比较老年患者跌倒发生率， 差异具有统计学意义（P＜0.05），这与Ellis 等[4]的研究分析结果一致。有研究报道[20]，引起住院患者跌倒的因素包括了老年、女性、疾病、心理、环境、药物、照顾方式、跌倒史、跌倒的方式和场所、跌倒的时间段。患者在住院期间可能同时存在2 个或多个跌倒危险因素， 与老年综合评估相比， 常规护理评估主要是通过跌倒评估量表对患者进行跌倒评估， 而老年综合评估能够从日常生活能力、跌倒风险、居家安全、关节活动度、压疮风险、尿失禁、抑郁、简易智能精神状态、社会支持等方面评估老年患者现存的和潜在的跌倒风险因素，进而通过评估结果采取针对性的护理干预以降低跌倒的发生率。 同时，Davison 等[16]研究结果显示，通过1年的随访，观察组活动特异性平衡信心评分明显高于对照组，由此显示，老年综合评估可通过降低跌倒发生率来增加患者信心， 唤起患者配合治疗的积极情绪，提高患者活动的主观能动性，减少再入院次数。类似研究结果在Burns 等[21]的研究中也有所体现。

3.2 老年综合评估对降低老年患者压疮发生率无显著影响 本研究中纳入的5 篇文献[8-10，18-19]，其中4 篇文献报道了老年综合评估可以降低住院患者压疮发生率[8-10，19]，但张丹丹等[18]的研究显示对住院期间压疮发生率的影响差异无统计学意义， 因此本研究最后得出的结果是老年综合评估降低住院患者压疮发生率无显著影响（OR=0.62，95%CI：0.38～1.00，P=0.05）。分析原因可能与张丹丹等[18]研究所纳入的样本量较大有关。 但该文献中出院后3 个月及6 个月随访可见运用老年综合评估可以显著降低居家压疮的发生率（P＜0.05）。 王珊珊等[22]研究表明通过综合性评估制定个体化压疮指导内容可以有效降低居家压疮发生率。而老年综合评估通过多维度、动态的评估老年患者的健康功能水平， 为护理人员实施预见性护理干预措施提供依据， 故今后临床中可尝试将老年综合评估延伸至社区和家庭，根据患者个体风险因素，加强对社区和家庭压疮防治知识的传播， 制定个体化压疮防治计划，促进压疮愈合，更好的降低患者出院后压疮发生率。

3.3 老年综合评估能降低老年患者非计划拔管发生率 本研究中纳入的5 篇文献[7，8，13-15]，观察组均进行了老年综合评估，对患者进行多维度评估干预，准确识别非计划拔管高风险患者， 制定适合患者的综合计划，实施预见性护理措施，减少非计划拔管的发生。 章洁等[23]研究者通过现况调查发现，全面动态的评估是降低非计划拔管的关键因素， 而临床上的常规护理评估，在全面性及动态性方面仍有欠缺，因此非计划拔管发生率高于观察组。 控制非计划拔管是临床护理安全的重点工作，但有研究者提出，我国目前尚没有信效度良好、 可广泛应用于临床的非计划拔管风险评估工具， 而老年综合评估因其具有评估全面、动态等特点，可以尝试将其与非计划拔管风险评估工具相结合， 以期开发出适用于我国临床且信效度良好的非计划拔管风险评估工具， 更好的降低非计划拔管的发生率， 减少因拔管和重复置管引起的感染和并发症[24]。

4 本研究局限及展望

本研究存在一定的局限性：（1） 纳入的13 篇文献中， 大部分报道在随机分配和盲法实施上不够严谨，容易引起测量偏倚；（2）因目前老年综合评估没有完善、权威的评估流程，所以此次纳入的文献实施的老年综合评估所使用的评估量表和流程， 缺乏规范性，影响系统评价的结果。 本研究证实：与常规护理评估相比， 老年综合评估能够明显降低跌倒发生率、非计划拔管发生率，但老年住院患者的压疮发生率无明显影响，这与刘辉等[8]的研究结果不一致，因此，还需要进一步开展严谨、高质量、大样本随机对照试验加以验证。目前，关于出院患者老年综合评估的延续性评估及护理干预没有过多的报道， 期待今后对社区老年综合评估的管理及延续护理的研究，以减少老年患者再入院次数，提高生命质量。