降低扫描式葡萄糖监测系统传感器非预期更换率的品管圈实践

梁红宽，罗蔼，宋瑜，肖东

（广州医科大学附属第二医院 内分泌科，广东 广州510260）

2016 年中国国家食品药品监督管理总局批准上市的扫描式葡萄糖监测系统，由传感器、扫描检测仪和数据分析软件3 部分组成， 无须毛细血管血糖校准，通过监测组织间液的葡萄糖水平，定性和定量地反映患者血糖水平及血糖波动的特征[1]。 传感器目前最长可连续使用14 d，之后需要更换，扫描检测仪可储存90 d 的葡萄糖数据，系统软件可生成相关报告和动态葡萄糖图谱[2]。 临床工作中发现，传感器的移位等造成传感器的非预期更换， 会导致葡萄糖动态图谱的中断，影响治疗效果，增加医疗费用。为了切实有效地降低传感器的非预期更换率， 我院内分泌科于2019 年7 月以“降低住院患者扫描式葡萄糖监测系统传感器非预期更换率”为主题，运用品管圈的工具和方法进行改进， 效果明显， 现报道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈小组 2019 年6 月成立品管圈小组，圈员8 名，其中主管护师5 名，护师2 名，主治医师1 名。 选出能力较强的糖尿病专科护士为圈长，负责日常组织、分工和策划，由护士长担任辅导员，负责工作指导与监督，另外6 名圈员负责具体工作任务的实施。 每月定期召开圈会，对工作进行汇报与总结，并指导下阶段的工作开展[3]。 小组运用头脑风暴选定圈名为“甜蜜圈”，圈徽以棒棒糖为参考设计，代表着甜蜜之意，努力守护着住院患者的健康。

1.2 选定主题 全体圈员共同分析临床护理工作中遇到的问题，运用头脑风暴提出5 个候选主题，再按“5、3、1”打分法对候选主题进行可行性、迫切性、圈能力和上级政策这4 个维度打分， 得分最高者为本次活动的主题[4]。 因此，最终选定得分最高的“降低住院患者扫描式葡萄糖监测系统传感器非预期更换率”作为本次品管圈活动的主题。

1.3 拟定活动计划书 按照品管圈活动的十大步骤，预计各步骤所需的时间，并制定活动计划书，制定甘特图。 圈员按照P、D、C、A 循环分别为 “30%、40%、20%和10%” 的比例制定周密详细的活动计划表并组织实施品管圈活动。

1.4 现状把握与分析 根据该主题，住院患者扫描式葡萄糖监测系统传感器的非预期更换率=（住院患者非预期更换传感器的例次/住院患者应用扫描式葡萄糖监测系统的总例次）×100%。 首先制作住院患者扫描式葡萄糖监测系统传感器更换原因查检表（见表1），对本科2019 年1-8 月住院患者应用扫描式葡萄糖监测系统318 例次进行调查， 其中传感器非预期更换为44 例次， 非预期更换率达13.8%，累计增加住院成本47 027.2 元。 同时，根据查检表，分析导致44 例次传感器非预期更换的原因分别为：传感器移位或弯曲、患者不慎抓脱、传感器固定不稳、穿刺点出血、皮肤过敏、传感器通讯错误、传感器失效。根据现状调查结果，绘制柏拉图，根据二八原则，得出本次活动改善重点为传感器移位和弯曲、患者不慎抓脱、传感器固定不稳以及穿刺点出血，累计百分比为84.0%。 见表1。

表1 住院患者扫描式葡萄糖监测系统传感器更换原因查检表

1.5 目标设定 根据目标值计算公式[5]：目标值=现况值-(现况值×改善重点×圈员能力)，品管圈活动圈能力通过8 名圈员按照评分标准“5、3、1”打分法自行打分，计算圈能力为60.0%，代入其公式计算目标值=13.8%－（13.8%×84.0%×60.0%）=6.9%。 因此,设定本次活动的目标为将传感器非预期更换率由13.8%下降至6.9%以下。

1.6 要因解析 全体圈员采用头脑风暴法，集思广益，从人员、环境、材料、方法4 个方面进行鱼骨图分析， 查找影响扫描式葡萄糖监测系统传感器非预期更换的原因，见图1，通过投票选出要因。 住院患者传感器非预期更换的要因为：护士操作不规范、护士宣教不到位、患者不慎抓脱、皮肤出汗、患者穿刺点出血、传感器敷贴固定不稳、传感器通讯错误。

图1 扫描式葡萄糖监测系统传感器非预期更换的原因分析鱼骨图

1.7 真因验证 依据选出的要因制作查检表，统计本科2019 年9 月1 日—10 月31 日住院患者应用扫描式葡萄糖监测系统共85 例次，传感器非预期更换为10 例次，依据“三现”原则（现场、现物、现实）收集数据，进行真因验证[6]。 （1）患者不慎抓脱为3 例次；（2）护士操作不规范为2 例次；（3）传感器敷贴固定不稳为2 例次；（4）患者皮肤出汗、传感器通讯错误、患者穿刺点出血分别为1 例次。根据结果绘制柏拉图， 找出扫描式葡萄糖监测系统传感器非预期更换原因的真因为：患者不慎抓脱；护士操作不规范；传感器敷贴固定不稳；患者穿刺点出血。

1.8 对策拟定与实施 全体圈员对每一项评价项目，利用头脑风暴针对真因提出对策，依可行性、经济性以及圈能力进行打分， 按圈人数以及80/20 原则，8 人参加，总分120 分，≥96 分作为采纳对策，最终得出4 条对策并进行实施。

1.8.1 提高患者自我管理意识 设立传感器维护健康教育路径，健康教育采用标准化进行，传感器安装当天责任护士进行详细宣教，告知患者或者家属、陪人传感器安装目的和维护注意事项， 安装第2 天组长评价健康教育效果并进行质控， 安装第3 天后持续跟进传感器维护落实情况。同时，将扫描式葡萄糖监测系统健康教育和传感器维护要点制作成图文并茂的宣教资料，放置于床头位置，易于阅读，并将宣教资料转换成二维码， 患者通过扫描二维码即可阅读宣教资料。 另外，还录制传感器日常维护视频。 分析患者抓脱传感器原因发现，患者抓脱常见于洗澡、睡觉或穿脱衣服时，尤其是皮肤较松弛的老年人，此外，局部皮肤过敏亦是患者抓脱原因。 本次活动，采用3 M 透明敷贴外贴来加强传感器与皮肤接触的稳固性，避免患者抓脱。 通过实施此对策，100%的患者知晓传感器的维护注意事项。

1.8.2 规范护士传感器植入操作 传感器移位或弯曲，与传感器植入手法有关。传感器未正确植入到皮下，植入时受力不平衡，力度把握不恰当，选择部位有瘢痕、肿块或不平整等都会造成传感器移位及弯曲。 加强专科培训，规范护士操作，以降低传感器移位和弯曲情况。 对低年资护士和轮科护士进行专科操作培训，内容包括如何平衡用力按下传感器敷贴器、植入部位的选择和安装的力度等。 由糖尿病专科护士跟进培训效果。 重新修订扫描式葡萄糖监测系统传感器植入的操作流程和考核标准，拍摄操作及宣教视频供护士学习，专科护士现场指导，护长及护理组长不定时进行质控，最后以操作考核的形式达到培训的目的。 通过实施此对策，100%护士传感器植入操作考核评定为优秀。

1.8.3 加强传感器与皮肤贴合的稳固性 在传感器植入前首先评估患者皮肤情况，皮肤容易出汗、皮肤过敏和皮肤的平整性， 均会影响传感器贴合的稳固性。 查阅文献，弹力网状绷带固定留置针，可有效延长留置针留置时间[7]。 因此，采用弹力网状绷带固定传感器，将弹力网状绷带剪成长约5 cm 备用，传感器安装后，沿手臂将传感器使用弹力网状绷带罩住。该操作简单，不影响局部血液循环和传感器使用，解决了传感器敷贴器黏性下降的问题， 每日交班时注意观察弹力网套松紧度是否合适， 如有潮湿或过度松弛及时更换。 此外，患者出现局部皮肤过敏影响传感器的贴合，研究表明，丙烯酸酯是诱发过敏反应的主要原因[8]，评估患者皮肤情况，使用抗过敏敷料。采用10 cm×10 cm 抗过敏敷料，按传感器敷贴器的形状，中心剪空1 cm×1 cm 为传感器植入的位置，传感器植入前，先将抗过敏敷料贴合在患者皮肤，再植入传感器。 通过实施此措施，2019 年9—12 月未发生传感器固定不稳情况。

1.8.4 选择合适的安装部位 传感器安装需关注患者局部皮肤情况，宜选择合适的安装部位。传感器安装的部位推荐为上臂背侧，但在临床实施中，有1 例患者进行了2 例次的传感器的安装， 安装部位为上臂背侧均出现了穿刺点出血情况，在第3 次的安装时，选择部位为脂肪组织较为丰富的大腿外侧上1/3 处，无再出现穿刺点出血情况，与指尖血糖监测（8 次/d）相比，临床准确性为99.0%。 此外，针对穿刺点出血情况， 操作前需评估患者凝血功能情况， 了解患者病情，个体化分析穿刺点出血原因，给予个体化的护理措施。

2 效果确认

2.1 效果确认及统计学方法 开展品管圈活动后，2019 年9-12 月住院患者应用扫描式葡萄糖监测系统294 例次，传感器非预期更换为15 例次，非预期更换率显著减少， 由改善前的13.8%降低到改善后的5.1%，采用SPSS 22.0 进行数据分析，与活动前比较差异有统计学意义（P<0.001）。 见表2。

表2 品管圈活动前后扫描式葡萄糖监测系统非预期更换原因比较（例次）

2.2 标准化 通过以上有效的对策实施，制定扫描式葡萄糖监测系统传感器维护宣教内容及视频，并制定扫描式葡萄糖监测系统传感器安装流程和考核标准。

2.3 检讨与改进 严格保持各项对策的实施，保证对策的持久有效确保改善效果的持续性。 个别圈员品管手法不熟悉，今后需加强内部品管圈培训。

3 讨论

扫描式葡萄糖监测是一种新型的葡萄糖传感监测技术，可在长达14 d 的时间内测量组织间液葡萄糖水平，有助于降低糖尿病患者糖化血红蛋白，减少低血糖发生频率，并提高患者的生活质量[9]，使用者只需将传感器敷贴在上臂外侧， 插入皮下的探针可测量组织间液的葡萄糖[10]。 传感器最长可连续使用14 d，而在临床工作中，会出现传感器非预期更换情况，导致葡萄糖动态图谱的中断，影响治疗效果，增加医疗费用。 因此我科成立了“甜蜜圈”，并确定以“降低住院患者扫描式葡萄糖监测系统传感器非预期更换率”为主题开展活动，通过品管圈活动，找出其根本原因，针对传感器移位和弯曲、患者不慎抓脱、传感器固定不稳以及穿刺点出血4 大原因，采取相应措施。 在临床护理工作中，提高患者自我管理意识，健康教育同质化，采用3 M 透明敷贴来加强传感器与皮肤接触的稳固性，避免患者抓脱。 加强专科培训，规范护士操作，新修订扫描式葡萄糖监测系统传感器植入的操作流程和考核标准，拍摄操作及宣教视频供护士学习。 加强传感器与皮肤贴合的稳固性，采用弹力网状绷带固定传感器，针对皮肤过敏情况，应用抗过敏敷料贴合在皮肤上，再安装传感器。 选取合适的安装部位，个体化分析穿刺点出血原因，给予个体化的护理措施。 实施品管圈后，扫描式葡萄糖监测系统传感器非预期更换率由改善前的13.8%降低至5.1%，非预期更换率显著低于实施前，差异有统计学意义（P<0.001），目标达成率为125.2%，取得满意效果。 通过本次品管圈活动，圈员的个人能力也得到了提升，科室护士提升了专业知识及专科操作技术，促进了护患沟通，取得患者信任，无形中大家的责任感和荣誉感都比以前提高。 同时也看到了不足，个别圈员品管手法不熟悉，今后需加强内部品管圈培训。