ICU患者主要照顾者3 个时间点睡眠质量影响因素研究

李荣华，于红静，黄敬烨，刘晓青，周英，黎毅敏

（1.广州医科大学 护理学院，广东 广州510182；2.广州医科大学附属第二医院 护理部，广东 广州510260；3.广州医科大学附属第一医院 重症医学科，广东 广州510180）

接受机械通气治疗的ICU 患者中，超过一半在经过ICU 治疗出院后1 年仍需要照护[1]。 照顾者在ICU 患者的治疗和康复中发挥着至关重要的作用。在中国文化背景下，扮演照顾者这一角色的以家属、亲戚居多。 庞大的照顾者群体提供了ICU 患者出ICU 后的主要照顾任务， 是患者整体治疗很有价值的组成部分。然而来自家庭成员的无偿照护，可能会对照顾者本身产生负面影响，包括睡眠问题、情绪困扰、创伤后应激障碍、生活质量下降等[2-7]。由于焦虑、紧张及恐惧，43.5%的ICU 患者照顾者出现睡眠问题，严重影响其身心健康[2]。 由于传统意义上医务人员关注的焦点为患者，照顾者往往易被忽视；而严重的睡眠障碍会导致个体应激反应的变化和决策能力的妥协，甚至影响后续的照顾能力[8]，间接影响患者的康复； 同时对照顾者自身的生理和心理健康也产生负面影响。 目前针对ICU 患者主要照顾者睡眠的研究较少，且多关注患者入住ICU 期间照顾者的睡眠问题[9-12]，针对患者转出ICU 后主要照顾者睡眠问题的研究甚少报道。 本研究旨在探讨ICU 患者转出ICU 后3 个时间点其主要照顾者的睡眠质量， 分析其影响因素，以期为有效干预ICU 患者主要照顾者睡眠障碍提供一定的参考和依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用方便抽样法，2018 年5 月—2019 年1 月抽取广州市3 所三级甲等医院（广州医科大学第一附属医院、广州医科大学第二附属医院、广州市第一人民医院） 重症医学科就诊的患者主要照顾者作为研究对象。 本研究中主要照顾者， 指在ICU患者转出ICU 后承担患者主要照顾任务的家庭成员，每例患者招募1 名主要照顾者。纳入标准：（1）患者本人确认是其最信赖的， 并给予照护的最主要的家庭成员；（2）年龄≥18 岁；（3）知情并同意参与本研究；（4）能配合进行问卷调查及电话随访。 排除标准：既往有睡眠障碍者。 在随访过程中，若患者死亡，则剔除受试对象；研究过程中受试者若发生严重不良事件（例如精神疾病或其他严重器质性疾病）致无法配合调查或受试者本人要求退出，视为脱落；非同日3 次电话无法联系，视为失访。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 自行设计， 包括2 部分。（1）ICU 患者一般资料：性别、年龄、Charlson 合并症指数（Charlson Comorbidity Index，CCI）（分值越高，合并症的严重程度越重[13]）、首次APACHEⅡ评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）（分值越高，病情越重，死亡风险越大，以15 分、25 分为界分为3 组：＜15 分、15～24 分、≥25 分[14-15]）、机械通气天数、入住ICU 总天数、住院总天数。 （2）主要照顾者一般资料：年龄、性别、受教育程度、与患者的关系、婚姻状况、子女情况（无、有且＜18 岁、有且≥18 岁）、患者入ICU 前主要照顾者的工作状况。

1.2.2 Lawton 日常生活能力问卷 （Activity of Daily Living Scale, ADL） 用于调查ICU 患者近1 周的日常生活能力。 源量表由Lawton 和Brody 于1969 年编制，本研究采用张明园等[16]编译的中文版。 该量表共有14 项内容，包括吃饭、如厕、穿衣、梳洗、洗澡、行走、购物、使用交通工具、食物烹调、家务、洗衣服、服药、 打电话和管理钱财。 均采用Likert 4 级评分法，从自己完全可以做～根本没办法做分别赋值1～4分。 总分14～56 分， 凡有2 项或2 项以上评定≥3分、 或总分≥22 分则为日常生活功能有明显损害。该量表可以自评或他评，本研究采用他评（主要照顾者评估）。

1.2.3 领悟社会支持量表（Perceived Social Support Scale,PSSS） 源量表由Zimet 等于1987 年编制，本研究采用黄丽等[17]编译的中文版，用于评估个体领悟到来自各种社会支持源的支持程度，该量表的Cronbach α系数为0.88。 共12 个条目，采用Likert 7 级计分，从极不同意～极同意分别赋值1～7 分。 总分12～84 分，得分越高，说明受试对象感受到的社会支持越高[16]。 本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.826。

1.2.4 Zarit 照顾者负担量表（Zarit Caregiver Burden Interview,ZBI） 由Zarit 等[18]于1980 年 编 制，2006年王烈等[19]翻译修订，用于评估照顾者的照顾负担，其Cronbach α 系数为0.87。 该量表共22 个条目，2个维度，分别为个人负担（12 个条目）和责任负担（9个条目）， 条目22 是照顾者所感受到的总的照顾负担。 均采用Likert 4 级评分法，从没有～总是分别赋值0～4 分。 总分为0～88 分，得分越高，意味着照顾者感知的照顾负担程度越重[19]。 本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.868。

1.2.5 匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）由Buysse 等[20]于1989 年编制，刘贤臣等[21]于1996 年翻译，适用于睡眠障碍患者的睡眠质量评价以及一般人群睡眠质量的调查研究，Cronbach α系数为0.840，2 周后重测信度为0.830。 该量表包括睡眠质量（1 个条目）、入睡时间（2 个条目）、睡眠时间（1 个条目）、睡眠效率（2 个条目）、睡眠障碍（9 个条目）、催眠药物（1 个条目）、日间功能障碍（2 个条目）， 共7 个维度18 个条目。 每个维度按0～3 级计分，总分为0～21 分，得分越高，表示受试对象的睡眠质量越差。以PSQI 总分＞7 分为界值，即存在睡眠障碍[21]。 本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.757。

1.3 调查方法 本研究采用问卷调查方法，由研究者采用统一指导语向受试对象解释本研究目的、方法及权益等， 获得其知情同意后进行问卷调查。 于ICU 患者转出ICU 后第1 周（基线），通过查阅电子医疗记录及面对面询问获取ICU 患者及主要照顾者的一般资料；分别于ICU 患者转出ICU 后第1 周末（基线）、第4 周末、第12 周末，收集ICU 患者的ADL、主要照顾者社会支持、照顾负担及睡眠质量资料，其中ADL 采用主要照顾者评估。 转出ICU 后第4 周末、第12 周末的资料收集，根据研究对象意愿，以电话调查（45 例）或在线问卷填写（30 例）的形式进行。其中，电话访谈由研究者根据问卷内容逐条询问，研究对象自行做出评定；研究对象对问卷内容有疑问时，采取统一指导语向其解释。电子问卷为采用问卷星平台将本研究的问卷在线化，推送填写链接，由研究对象自行填写， 系统自动确认无漏填项目后提交。 本研究共纳入75 例ICU 患者主要照顾者，在患者转出ICU 后4 周，有5 例ICU 患者主要照顾者退出/脱落（3 例因患者死亡剔除、2 例退出）；在患者转出ICU 后12 周， 有6 例ICU 患者主要照顾者退出/脱落（4 例因患者死亡剔除、2 例退出）； 失访率14.7%（11/75）。最终64 例ICU 患者主要照顾者完成了全部随访。

1.4 统计学方法 采用Excel 2010 建立数据库，采用SPSS 25.0 分析数据。 （1）计量资料若服从正态分布，采用±S 描述，若不服从正态分布采用M（P25，P75）描述；计数资料采用频数、率或构成比描述。 （2）本研究中，PSQI 是观察对象在不同时间点上重复测量资料， 因此采用重复测量方差分析探究睡眠质量PSQI 得分随时间推移的动态变化趋势。 先进行Mauchly 球形检验，对于不满足球形假设（P＜0.05），采用Greenhouse Geisser 校正后结果。 （3）采用卡方检验或曼惠特尼U 检验探究同一时间点上不同特征主要照顾者睡眠质量的差异。 （4）采用二分类Logistic回归分析探讨主要照顾者各时间点睡眠质量的影响因素。 以P＜0.05 为差异有统计学意义。 本研究中数据缺失值比例＜10%，对于一般资料中的个别缺失值采用条目均数代替。

2 结果

2.1 一般资料

2.1.1 本组ICU 患者的一般资料 75 例ICU 患者完成了第1 次随访，70 例完成了2 次随访，64 例完成了3 次随访。 在完成第1 次随访的75 例ICU 患者中，48 例（64%）为男性，27 例（36%）为女性；年龄：≥60 岁46 例（61%），＜60 岁29 例（39%）；APACHEⅡ评分：＜15 分29 例（39%），15～24 分31 例（41%），≥25 分9 例（12%），缺失6 例（8%）；CCI 指数（3.05±1.91）分；机械通气天数：1～7 d 26 例（35%），8～14 d 28 例（37%），≥15 d 21 例（28%）；入住ICU 天数：2～7 d 13 例（17%），8～14 d 26 例（35%），≥15 d 36 例（48%）；总住院天数≤14 d 7 例（9%），15～28 d 24 例（32%），≥29 d 44 例（59%）。

2.1.2 本组ICU 患者主要照顾者的一般资料 75例ICU 患者照顾者完成了第1 次随访，70 例完成了2 次随访，64 例完成了3 次随访。在完成第1 次随访的75 例ICU 患者照顾者中，其中男性34 例（45%），女性41 例（55%）；年龄：＜40 岁25 例（33%），40～59岁34 例（45%），≥60 岁16 例（22%）；与患者的关系：配偶31 例（41%），其他关系（子女/父母等）44例（59%）；受教育程度：初中及以下29 例（39%），高中或中专18 例（24%），大专及以上28 例（37%）；多为已婚，72 例（96%）；子女＜18 岁34 例（45%），无子女/子女≥18 岁41 例（55%）；在患者入ICU 前处于就业状态56 例（75%），退休15 例（20%），无业4 例（5%）。

2.2 3 个时间点本组ICU 患者日常生活能力的得分情况 出ICU 后第1 周末、 第4 周末、 第12 周末， 本组ICU 患者ADL 总分分别为（41.48±10.13）分，（30.81±11.98）分及（26.16±11.99）分；根据评价标准[16]，分别有73 例（97.3%）、55 例（78.6%）及39 例（60.9%）患者日常生活功能明显损害。

2.3 3 个时间点本组ICU 患者主要照顾者领悟社会支持、照顾负担的得分情况 出ICU 后第1 周末、第4 周末、第12 周末，本组ICU 患者主要照顾者的领悟社会支持得分分别为（56.51±5.41）分，（57.6±4.88）分和（58.86±5.63）分；照顾负担得分分别为（29.4±11.53）分，（21.59±12.51）分和（18.22±12.11）分。

2.4 3 个时间点本组ICU 患者主要照顾者PSQI 的得分及随时间变化情况 出ICU 后第1 周末、 第4周末、第12 周末，本组ICU 患者主要照顾者的PSQI总分分别为10.50（7.00，14.00）分、8.00（5.00，10.00）分、6.00（5.00，9.00）分；根据我国适用的PSQI 量表总分划分标准[21]，分别有51 例（68%）、36 例（51%）、22例（34%）的ICU 患者主要照顾者出现睡眠障碍。 各时间点PSQI 各维度得分，见表1。

表1 3 个时间点本组ICU 患者家属PSQI 各维度得分[M（P25，P75），分]

以时间为组内因素，对ICU 患者主要照顾者3次PSQI 得分行重复测量方差分析。 经球形检验（W=0.780，P=0.001），不满足球形假设（P＜0.05），故采用Greenhouse-Geisser 校正后结果。 3 个时间点ICU 患者主要照顾者的PSQI 比较，差异有统计学意义（F=22.855，P＜0.001），随时间延长，ICU 患者主要照顾者的PSQI 得分呈逐渐下降趋势。

2.5 本组ICU 患者主要照顾者PSQI 的单因素分析 根据ICU 患者主要照顾者随访期间3 个时间点是否发生睡眠障碍，分为睡眠障碍组与无障碍组，采用卡方检验或曼惠特尼U 检验比较3 个时间点ICU 患者主要照顾者的差异。 结果显示，ICU 患者出ICU 后1 周末，不同婚姻状况、照顾负担、社会支持的ICU 患者主要照顾者，其睡眠情况比较，差异均有统计学意义；ICU 患者出ICU 后4 周末，不同照顾负担、社会支持的ICU 患者主要照顾者，其睡眠情况比较， 差异均有统计学意义；ICU 患者出ICU 后12 周末，不同年龄、照顾负担的ICU 患者主要照顾者，其睡眠情况比较，差异均有统计学意义。 见表2。

表2 3 个时间点本组ICU 患者主要照顾者睡眠质量情况的比较（例，%）

2.6 本组ICU 患者主要照顾者PSQI 的多因素分析 以3 个时间点睡眠质量为因变量（0=无睡眠障碍，1=有睡眠障碍），分别将单因素分析中P＜0.10 的变量作为自变量， 进行二分类Logistic 回归分析（Forward Wald 法）。结果显示，患者转出ICU 后1 周末、4 周末及照顾负担， 是睡眠障碍的危险因素（P＜0.05）；患者转出ICU 后12 周末，年龄、入ICU前主要照顾者工作状况、 照顾负担是睡眠障碍的危险因素（P＜0.05）。 见表3。

表3 3 个时间点ICU 患者主要照顾者睡眠质量的多因素分析结果

3 讨论

3.1 本组患者出ICU 后1 周末、4 周末、12 周末，其主要照顾者睡眠障碍的发生率仍较高，但随着患者出ICU 时间延长而降低 本研究结果显示，本组患者出ICU 后1 周末、4 周末、12 周末，其主要照顾者睡眠障碍的发生率分别为68%、51%和34%， 提示ICU 患者主要照顾者的睡眠障碍发生率高， 但随着患者出ICU 时间延长而降低。 究其原因，重症患者的康复过程复杂且不可预测， 在此过程中主要照顾者由于承担着各种压力，因此出现持续的睡眠问题。Choi等[22]对28 例ICU 患者主要照顾者的随访研究结果显示，在患者转出ICU 后2 个月内，其主要照顾者的睡眠质量普遍较差；在患者出ICU 后2 周、2个月， 仍有53.60%的主要照顾者PSQI 得分＞5 分。本组患者出ICU 后12 周末， 其主要照顾者的睡眠质量PSQI 得分仍高于刘贤臣等[21]调查的一般人群得分[（3.88±2.52）分]，提示部分ICU 患者主要照顾者在患者转出ICU 后12 周内存在持续的睡眠障碍。 究其原因，本研究中ICU 患者的病情较重，至转出ICU 后12 周末， 仍有60.9%的患者存在日常生活功能明显损害， 需要主要照顾者提供不同程度的照护，特别是夜间的照护，例如协助如厕、翻身等，影响主要照顾者的睡眠；此外，也可能与主要照顾者担心患者病情，担心照顾对生活工作的影响，存在不同程度的焦虑抑郁情绪，进而影响了其睡眠有关。 有文献报道，焦虑、紧张、抑郁等心理问题对个体睡眠也具有负面影响[23]。 Choi 等[22]的研究结果与本研究结果不尽相同，可能与研究对象的差异、个体对于不同环境的适应程度以及各研究对睡眠的评估时间点不同有关。

重复测量方差分析结果表明， 不同时间点的PSQI 比较差异有统计学意义（F=22.855，P＜0.001）。在患者转出ICU 后，随着随访时间延长，主要照顾者PSQI 得分呈现下降趋势。 分析原因可能是，患者转出ICU 后，随着患者病情的逐步好转、自理能力的逐渐恢复，其主要照顾者的照顾压力也随之减少，睡眠质量得以逐渐改善。

3.2 本组ICU 患者主要照顾者睡眠质量的影响因素

3.2.1 照顾负担 本研究结果显示，在ICU 患者转出ICU 后1 周末、4 周末、12 周末， 照顾负担均为ICU 患者主要照顾者发生睡眠障碍的危险因素，与Choi 等[22]的研究结果相似；即感知到的照顾负担越重，面临的照顾压力越大，其发生睡眠障碍的风险越大。 在ICU 患者转出ICU 后1 周末，主要照顾者照顾负担得分每增加1 分， 发生睡眠障碍的风险增加1.128 倍（OR=1.128，P＜0.05）；在ICU 患者转出ICU后4 周末，主要照顾者照顾负担得分每增加1 分，发生睡眠障碍的风险增加1.095 倍（OR=1.095，P＜0.05）；在ICU 患者转出ICU 后12 周末， 主要照顾者照顾负担得分每增加1 分，发生睡眠障碍的风险增加1.133倍（OR=1.133，P＜0.05）。 究其可能原因：ICU 患者主要照顾者感知到的照顾负担或照顾压力可通过影响个体下丘脑-垂体-肾上腺轴的活动影响睡眠[24]，导致睡眠紊乱， 而持续的睡眠不足可能会增加个体对日常生活压力的心理反应，从而形成恶性循环；照顾压力过大、 长期处于压力负担过重状态的主要照顾者更容易产生负性情绪，而压力状态下的负性情绪可降低个体睡眠质量[24]，导致睡眠障碍的发生。

3.2.2 年龄 本研究结果显示，在ICU 患者转出ICU后12 周末， 年龄是ICU 患者主要照顾者发生睡眠障碍的危险因素； 即以年龄＜40 岁的主要照顾者为参照，年龄≥60 岁（OR=20.793，P＜0.05）的主要照顾者发生睡眠障碍的风险增加20.793 倍；与既往研究结果一致[9，25]。 究其原因，可能与主要照顾者自身生理结构的变化有关。 年龄≥60 岁的主要照顾者，由于年龄的增长，其各项生理功能也会相应发生变化，其中就包括睡眠结构的变化，出现入睡困难、早醒、睡眠质量不高等现象[26]；此外，此类人群的适应能力、体力相对较弱，易出现疲乏等症状，罹患慢性疾病的概率较青年人群增高， 这进一步加剧了睡眠障碍的发生。

本研究结果显示，在ICU 患者转出ICU 后1 周末、4 周末， 年龄对睡眠障碍的影响无统计学意义，分析与彼时患者的身体状态有关。 在ICU 患者转出ICU 后一段时间内，特别是4 周内，患者身体仍处于康复状态，彼时无论照顾者处于何年龄段，均需提供大量的照护， 年龄对其睡眠质量的影响效应可能因此得以掩盖。

3.2.3 工作状态 本研究结果显示，在ICU 患者转出ICU 后12 周末， 工作状态是ICU 患者主要照顾者发生睡眠障碍的危险因素；即以患者入ICU 前工作状态为就业的主要照顾者为参照，无业状态（OR=12.545，P＜0.05）的主要照顾者发生睡眠障碍的风险增加12.545 倍。 究其原因可能是，危重症疾病对患者及其主要照顾者的财务状况产生重大影响。 无业状态的主要照顾者往往由于缺乏稳定的经济来源而面临较大的生活压力、经济压力，从而间接影响其睡眠质量；且随着时间推移，无业对睡眠质量的影响会逐渐显现。

4 对策

综上所述，年龄≥60 岁、入ICU 前无业、照顾负担重的ICU 患者主要照顾者， 其在患者出ICU 后1周末、4 周末、12 周末睡眠质量仍较差。 建议医护人员需重点关注其睡眠质量， 并通过积极有效的干预措施改善其睡眠质量。首先，进一步加强与主要照顾者的沟通， 尽可能提供更多的关于患者病情及预后等的有效信息，减轻主要照顾者的焦虑和紧张，从而改善其睡眠质量。其次，医护人员应积极动员主要照顾者挖掘身边可利用的社会资源， 鼓励其他家庭成员及亲戚朋友给予力所能及的帮助及情感支持。 再者，将ICU 患者主要照顾者的管理纳入整体护理的范畴，通过定期的家庭访视、电话随访以帮助主要照顾者正确地应对照护压力；此外，提供有针对性的健康照护指导，以解决照护过程中的问题，提高照护效率，减轻照护负担，从而达到改善主要照顾者的睡眠质量，维系其身心健康的目的。

5 本研究不足之处

本研究的不足之处在于采取便利抽样， 样本量较少，在结论推广性方面存在一定的局限性。未来的研究可在本研究基础上扩大样本量，完善抽样方法，延长随访时间进一步探讨ICU 患者主要照顾者睡眠质量的影响因素，并针对不同时间点ICU 患者主要照顾者睡眠障碍的主要原因， 采取针对性的预防干预措施，避免睡眠障碍的发生。