1例乳腺癌老年患者难治急性髓系白血病行微移植术的护理

田雅文，宁新，魏亚菊，刘海艳，杨雪，甄丽清

（中国人民解放军总医院第五医学中心南院区 血液科，北京100071）

老年急性髓系白血病患者由于脏器储备能力下降、合并症多，且常伴不良染色体核型和基因突变等因素，疾病控制率为45%～60%，中位生存期5～10 个月[1]，5 年生存率仍低于10%[2]。 微移植技术是目前治疗老年急性髓系白血病的新方法， 不需要对患者采用致死性或亚致死性的免疫抑制剂预处理， 仅通过微量供体嵌合体的形成来加快造血功能恢复，增强抗白血病效应[3]。 乳腺癌愈后再发生白血病的报道国内尚属少数。 2016 年，我科收治1 例左乳浸润性导管癌乳房全切术化疗痊愈后发生急性髓系白血病的患者，本例患者于2016—2019 年因疾病恶性程度较高，多次复发，先后行12 次微移植术，术后多次出现肺部感染及耐药菌感染， 经过精心救治护理成功，长期带瘤生存。 现将护理经验报道如下。

1 临床资料

患者，女，64 岁，于2015 年7 月行左乳浸润性导管癌乳房全切术并实施化疗。2016 年院外查血小板降低为48×109/L，查骨髓象示原始细胞占55%，免疫分型提示异常细胞为髓系表型， 基因筛查提示WT1 基因阳性，诊断为急性髓细胞白血病，于2016年12 月—2019 年11 月分别进行了12 次微移植治疗。 患者疾病反复复发，免疫力极其低，2019 年4 月12 日第8 次回输无关供者冻存造血干细胞后即出现发热，同时伴有超敏C 蛋白升高，最高为74.4 mg/L，血培养、痰培养提示是铜绿假单胞菌感染、鲍曼不动杆菌、粪肠球菌的多重耐药菌感染，X 线胸片回报重度肺炎，结合药敏结果，调整抗菌药物，患者化疗次数较多，粒细胞缺乏期出现感染性休克、口腔黏膜溃疡等并发症。 并在之后4 次微移植术后均出现此类耐药菌感染，给予针对性治疗护理，患者顺利出院。

2 护理

2.1 微移植的护理

2.1.1 供者的选择与护理 本例患者为老年女性，疾病恶性程度高，极易复发，与其儿子HLA 配型为6/10 相合， 前期治疗其儿子作为第一供者给予动员采集造血干细胞，共采集213 mL，于2016 年12 月开始化疗后分5 次回输。于2018 年3 月骨髓穿刺提示疾病复发，遂更换供者再次行微移植治疗，与其侄子HLA 配型为6/10 相合， 作为第二供者体检合格后动员造血干细胞进行采集，共采集231 mL，分为3次回输，2 名供者采集过程顺利。 供者均是采取早晚7:00 皮下注射重组人集落刺激因子， 连续注射5 d后给予采集外周血造血干细胞。 其中第一供者在注射第3 天开始出现轻度乏力、头痛、肌肉酸痛、食欲减退、 低热等症状， 嘱供者注意休息， 将钙剂由600 mg，1 次/d 改为2 次/d。 采集当日患者不适症状明显减轻， 次日复查血常规均降至1.0×109/L 以下，顺利出院休养。 至2019 年4 月，患者院外查骨髓穿刺增生活跃，提示疾病再次复发，由于家族中无合适造血干细胞供者，故采用无关供者造血干细胞治疗，经HLA 配型为1/10 相合，共采集361.9 mL，采集后采用体外冻存方式， 使用-196℃液氮罐封闭冷冻保存，计划分4 次回输。

2.1.2 新鲜造血干细胞回输的护理 本例患者伊达比星联合阿糖胞苷方案诱导化疗+回输新鲜造血干细胞，停化疗24～48 h 后回输供者造血干细胞。在疾病复发后同样使用该方案诱导化疗。 在2 次诱导化疗中输注的均为新鲜造血干细胞。 为了执行医嘱静脉使用抗过敏及激素类药物。 回输前护士与患者及家属核对供受者信息， 密切观察血氧饱和度的变化以及有无胸闷憋气、畏寒、高热、腰痛、尿色改变等。本例患者在输注新鲜干细胞过程中未出现不良反应。

2.1.3 冻存造血干细胞输注的护理 本例患者在诱导化疗缓解后给予中等剂量阿糖胞苷巩固强化化疗+回输冻存造血干细胞。 在患者巩固强化治疗中冻存造血干细胞的输注至关重要。 本例患者共回输3 例供者冻存造血干细胞10 次，共计40 袋。 回输冻存造血干细胞与新鲜造血干细胞不同之处在于，护士在接到医生医嘱后与主管医生共同核对供受者身份信息、血型。 选择较粗的外周静脉穿刺，准备水浴锅，温度调试到37℃，将造血干细胞从-196℃的液氮罐中取出放入水浴锅内融化3～5 min 后取出迅速为患者输入体内，从细胞复苏到回输到患者体内，每袋细胞控制在8 min 以内。 文献报道冻存造血干细胞要在30 min 内输毕，以免常温下保养液中的二甲基亚砜损伤造血干细胞，输注过程中观察有无过敏、溶血等不良反应的发生[4]。 因冻存造血干细胞保养液中二甲基亚砜的影响会患者出现血管痉挛引起疼痛，注意观察穿刺针有无外渗并做好解释工作。本例患者回输10 次过程顺利，未出现严重并发症。

2.2 耐药菌感染的护理 患者于第8 次回输无关供者冻存造血干细胞后即出现发热， 同时伴有超敏C 蛋白升高，最高为74.4 mg/L，在此过程中患者并发了重度肺炎、感染性休克。血培养提示为铜绿假单胞菌感染，痰培养为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、粪肠球菌阳性同时提示一个多重耐药菌感染。 有明显的胸闷憋气、咳嗽咳痰症状伴有口腔黏膜感染，无法自主进食。给予保护性隔离，使用升压药物要单独一条通路泵入， 防止药物速度不均导致药物浓度改变引起生命体征的波动。 每日协助患者雾化吸入及叩背排痰。每日使用生理盐水+核黄素+维生素B6溶解稀释后的漱口液口腔护理，每日早晚各1 次，清洁完毕及3 餐后、 睡前使用重组人表皮生长因子凝胶外涂口腔溃疡处。 在输注干细胞2 周后患者咳嗽咳痰症状明显好转，可脱离氧气，口腔溃疡处愈合，独立进食。复查超敏C 蛋白降至10 mg/L 以下。在其后4 次微移植治疗期间， 患者在粒细胞缺乏期血培养及痰培养均出现铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、粪肠球菌，考虑该耐药菌已长期在体内定植，粒细胞缺乏期时发病，汲取前次治疗护理经验，预见性给予相应措施后，患者未出现严重的并发症。 在输注干细胞后的第25 天，血象恢复正常，感染控制，出院休养。

2.3 左乳浸润性导管癌乳房全切术后淋巴回流受阻的护理 患者在化疗间歇期疾病达完全缓解状态时,为提高身体素质达到调理身体的目的，院外选择中医针灸治疗，治疗后左侧上肢出现严重肿胀，肘上10 cm 臂围为42 cm，较健侧粗7 cm，伴有凹陷性水肿，手部皮肤表面张力高。 给予抬高患侧肢体呈90°，每日3 次，每次15～30 min。同时给予1∶50 硫酸镁溶液湿热敷敷，每日2 次，每次30 min，严禁左侧肢体进行各项护理操作。 干预后患者肘上10 cm 臂围较前有所减少，至出院时臂围缩小至37 cm。

2.4 管道护理 本例患者肿瘤负荷较重，血液呈高凝状态，D2聚体指标345 ng/mL。 在使用植入式静脉输液港过程中出现回抽无回血， 责任护士首先检查针翼处有无异常，是否完全进入输液港座中，在确保针头插入无误后，妥善固定针翼，遵医嘱缓慢输入非刺激性药物，并持续观察穿刺周围有无不良反应。用生理盐水10 mL 脉冲式冲管后， 使用1∶12 500 U 的肝素钠4 mL 封管，1 次/d。1 周后再次更换针翼后抽回血顺利。 之后未再发生，导管使用良好。

2.5 用药护理 本例患者在治疗过程中出现多重耐药菌感染， 并长期定植于体内， 粒细胞缺乏时发病，药敏结果提示只对多粘菌素B 敏感，医嘱使用5%葡萄糖作为溶媒，每12 h 给药1 次，每袋5%葡萄糖250 mL 需持续3 h 输毕，使用可调节输入器单独一条静脉通路输注。 注意观察患者有无皮疹等不良反应，根据医嘱监测肾功能变化。本例患者在输注此药的疗程中，未出现静脉炎、过敏等不良反应。

2.6 心理护理 患者为老年女性， 癌症病史4 年，乳腺癌、白血病这些都是致命打击。患者在得知微移植治疗效果后，在护士的帮助下重燃信心，但治疗过程中出现严重感染，对治疗存在悲观质疑情绪，给予耐心倾听、解决问题和心理疏导、视频健康宣教和动员家庭支持。 经过一段时间调适，患者逐渐适应，能够积极配合治疗护理。