对不孕症患者行宫腔水造影联合经阴道四维子宫输卵管超声造影的临床评价

施惠娟，何卫东，宋 洁，龚明霞

（张家港市妇幼保健所超声科 江苏 张家港 215600）

女性不孕症是指育龄期女性在正常房事，无任何避孕措施，且男性生殖能力没有异常，从而出现的一种不会怀孕的情况。临床上根据不孕症的类型分为原发性及继发性，其中排卵障碍、子宫内膜病变、输卵管堵塞等均会导致患者不孕。目前，对于不孕症患者临床诊疗方法有很多，常见的有四维超声造影检查、腹腔镜检查、子宫输卵管碘油造影检查等[1，2]。相关研究显示[3]，宫腔病变在育龄期女性不孕的因素中占据6.9%，对辅助生殖成功率造成一定程度上的影响。宫腔水造影无创、安全，对宫腔病变的符合率及准确率均比较高，且不良反应少，通过大量的水造影能够促使输卵管伞端游离，以HI技术可以对其通畅性进行准确的判断，是目前有效的检查手段。本文在行宫腔水造影的基础上结合阴道四维子宫输卵管超声造影，将张家港市妇幼保健所在2017年1月—2019年10月期间收治的154例不孕症患者，作为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取张家港市妇幼保健所在2017年1月—2019年10月期间收治的154例不孕症患者，其根据检查方案的不同随机分为观察组和对照组，均为77例，对照组：年龄22～43岁，平均（33.26±2.74）岁，病程1～8年，平均（4.52±1.25）年；观察组：年龄24～43岁，平均（34.24±2.63）岁，病程1～9年，平均（4.94±1.24）年；两组在一般资料上差异比较无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

纳入标准：（1）子宫无畸形；（2）没有宫腔镜电切术史；（3）均于月经干净后3～7 d实施，均为自愿参加本研究，签署知情同意书；（4）均无相关造影检查禁忌症。

排除标准：（2）各种子宫畸形；（2）排除男性不孕；（3）排除生殖系统急、慢性炎症，如伴有急性阴道炎、急性盆腔炎等；（4）有造影禁忌症者。

1.2 方法

仪器设备及造影剂：仪器为彩色超声诊断仪（GE Voluson E8），探头RIC5-9-D，中心频率5～9 MHz，机械指数0.12～0.18，扫描扇角179°、容积角120°。造影剂采用Bracco公司声诺维SonoVue(注射用六氟化硫微泡)粉剂，59 mg/瓶；SIS选择0.9%氯化钠溶液。

造影方法：（1）造影检查前常规消毒宫腔放置12号Foley宫腔造影管，向球囊内注入0.9%氯化钠溶液3.0 m l，调整球囊位置以阻塞宫颈内口。（2）取膀胱截石位，阴道探头扫查，观察子宫大小等情况、盆腔及输卵管有无积液，球囊在宫腔位置及大小等，一般球囊占宫腔的1/2～1/3。如果球囊过大，适当放去球囊内生理盐水，减少宫腔压力而减轻患者痛感。（3）宫腔水造影SIS：通过导管缓慢向宫腔内推注生理盐水30～40 ml，判断宫腔及双侧宫角逐渐扩张充盈情况，推注阻力及液体回流情况，待宫腔适度充盈形成良好透声窗后，观察宫腔内情况，判断宫腔内有无占位性病灶，记录病灶数目、位置、大小及来源等，宫腔有异常者加做3D成像。（4）超声造影前，子宫横切面预先在3D超声下，先采集1次，并调整采集的起始切面，确保把双侧卵巢，子宫宫底都包括在内。存储动态图像。启动CIS模式，观察造影剂包绕卵巢及盆腔情况。退出容积扫描，对所存储的动态图像进行后期分析，通过逐帧回放，调节X、Y、Z轴，切割观察输卵管走形。根据推注压力、输卵管显像、返流情况、造影剂在卵巢及盆腔内的弥散判断输卵管通畅性。

1.3 输卵管通畅性的判断标准[4]

输卵管通畅：造影过程中，推注对比剂无阻力及反流，全程显影，且粗细均匀，走行自然，柔顺，对比剂自伞端溢出且均匀分布在盆腔；通而不畅：造影过程中，推注对比剂有一定的阻力且具有少量的反流，呈现出不连续的显影，同时少量的对比剂从伞端溢入盆腔。输卵管阻塞：不显示输卵管或者部分充盈显影，没有对比剂从伞端溢入盆腔。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 22.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用（x-±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者对子宫输卵管检查的符合率比较

诊断符合率以HS或病理诊断作为金标准，其中观察组子宫输卵管检查诊断符合率94.81%高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者对子宫输卵管检查的符合率进行比较（例）

2.2 两组推注造影剂后子宫、输卵管开始显影时间比较

观察组输卵管开始显影时间（7.213±1.477）s显著短于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组子宫开始显影时间比较差异不显著（P＞0.05），见表2。

表2 两组推注造影剂后子宫、输卵管开始显影时间比（±s，s）

表2 两组推注造影剂后子宫、输卵管开始显影时间比（±s，s）

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2.3 154例病理证实宫腔病变的患者33例，其中内膜息肉23例，非息肉样病变10例，其中，观察组诊断（内膜息肉26例，非息肉样病变6例）准确率（32/33）96.97%，对照组诊断（内膜息肉17例，非息肉样病变10例）准确率（27/33）81.82%，两组比较差异显著（P＜0.05）。

2.4 图1是经过宫腔水造影后再进行造影剂推注，图2是未做水造影直接进行造影剂推注，结果显示，宫腔水造影子宫输卵管超声造影的显影质量无影响。

图1 水造影后的超声造影图像

图2 未做水造影的超声造影图像

3 讨论

在妇科疾病中，子宫内膜病变十分常见，临床上需要进一步提高对子宫内膜病变的诊断准确率，从而提高不孕症的治疗效果。传统诊断方法中，诊刮虽然具有一定的价值，不过具有一定的局限性，且对患者存在创伤，无法在直视状态下进行，容易出现遗漏及刮不全的情况，同时刮宫时将患者的息肉刮碎，容易破坏结构影响病理诊断，会出现误诊及漏诊的情况，后期也容易复发[5，6]。而宫腔镜虽然诊断准确率高，不过具有创伤性及风险性。经阴道超声可以初步给予诊断，不过在鉴别诊断方面具有一定的局限性，例如对于肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤不能完全鉴别。宫腔水造影是通过宫腔内充盈造影剂，促使宫腔扩张形成一个良好的透声窗，从而能够在超声下清晰显示内膜病变的情况，还可以直观的观察宫腔内的情况，明确显示病变的位置，大小及性质等，为临床诊断提供了可靠的诊断依据，同时可作为宫腹腔镜检查前的筛查手段，且为宫腹腔镜的实施做好充分准备[7]。为进一步获得良好的SIS图像质量，在操作过程中，球囊不脱出的情况下，不要过大，固定在宫颈内口上方，不能置于宫底，以免影响显影质量，为避免输卵管痉挛，应缓慢注射生理盐水。本研究中，观察组子宫输卵管检查诊断符合率94.81%显著高于对照组，154例病理证实宫腔病变的患者33例，观察组诊断准确率96.97%，明显高于对照组诊断准确率81.82%，这说明，宫腔水造影联合经阴道四维子宫输卵管超声造影可提高内膜病变的诊断率。观察组推注造影剂后输卵管开始显影时间（7.213±1.477）s显著短于对照组，此结果说明，宫腔水造影能够缩短输卵管开始显影的时间，从而减少患者的检查时间。两组子宫开始显影时间比较差异不显著，说明宫腔水造影不能降低子宫开始显影的时间，与子宫开始显影的时间无关。

综上，对不孕症患者行宫腔水造影联合经阴道四维子宫输卵管超声造影的价值肯定。