长三角一体化新形势下公立医院的发展探讨

叶蕾 杭州市儿童医院

一、研究背景

《长三角区域规划》于2010年5月24日，由国务院正式批准实施。而长三角区域一体化上升为国家战略的首次确立是在2018年11月5日举行的首届中国国际进口博览会，随后在2019年12月发布《长江三角洲区域一体化发展规划纲要》，从发展背景看，一是构建长三角医疗一体化的需求，二是建设长三角医疗体系一体化采取的措施。首先从战略扎根实施的土壤环境看，我国在改革开放深入推进后，市场经济体制形成以公有制为主体、多种所有制经济并存的市场体系，从侧面看，发展至今，各省各市的财政压力与日俱增，其中医疗卫生体系的财政负担问题更为突出，尤其在2020年起的疫情时期，地方财政与公费医疗的平衡面临巨大挑战。政府部门通过市场化手段，借助民营市场资源活力为政府财政减负成为改革方向之一。

结合国内外行情与学术界理论，公立医院的改革方向大体分为法人化、自主化、民营化三种。我国在医疗卫生体制改革道路上的尝试中，由于民营化改革产生了区域医疗资源分布失衡、地区优质医疗资源过分集中等问题，这也是长三角区域一体化提出的改革目标之一。

二、公立医院面临的困境

针对三个改革方向，我国面临多方面问题：民营化改革致使优势资源难以达到地区平衡，落后地区与富裕地区的差距将进一步拉开，从而导致经济、医疗卫生、文化等多领域复杂矛盾；法人化改革由于单位组织架构、治理机制、层级责任划分等方面的问题，全面推进实施存在较大阻力；自主化改革模式的特点为政府作为医院的所有者，但直接管辖权在于医院管理者，有较强的自主性与市场适应能力。

从福建省三明市医改的典型成功案例总结得出医改实施的可行性思路，通过公立医院制度改革、调整费用、解决供需矛盾、改善医院内部激励体系、改变医保支付方式等方面大刀阔斧的医改手段，达到政府、市场两手抓下医疗质量的平衡关系。目前卫生领域还存在两个制约发展的核心问题，一是公立医院收不抵支情况。根据数据分析，2019年全国经营亏损的公立医院占比超30%，亏损资金达313医院，较2018年同比增亏52亿元。二是医疗机构发展处在瓶颈期。2019年人均政府卫生支出为1287元，同比增加112元，但存在严重的地区不平衡问题，差距最高达到4.1倍。

三、区域医疗卫生体制改革探讨

自2010年提出长三角区域发展规划理念与实施方案以来，长三角地区在交通、信息化合作、基建建设等方面有着日新月异的发展，为上升到国家战略并贯彻落实战略精神提供了稳定基础与先决条件。因此，以此战略契机为主导，以整体治理为核心，梳理分解区域内医疗卫生体制的根本问题，对长三角地区甚至全国医疗卫生体制的改革提出有价值的建议。

区域内领头的上海在教育、医疗卫生、经济贸易等领域均高于长三角其他地区的水平，仅医疗方面就拥有近四十所三级甲等医院，从人才储备到硬件资源均有较大优势，在城市医疗集团、远程医疗协作网、医疗共同体、跨区域的专科联盟等方面也在逐年完成突破。同时曾经医疗资源共享方面的短板，也在医保支付结算、患者异地报销等举措的跟进完善中逐渐补足。

长三角一体化推进过程中需要着眼全局，基于多方面的成熟理论，推进政府部门之间、公共部门与个人、地区与地区之间的整合，从零散化为整体，提高管理运营效率。这一过程也为长三角地区各层级政府部门及相关业务单位的综合素质提出了极大考验。

综上所述，为提高长三角区域一体化背景下公立医院运营水平，基于相关理论与实践，主要有以下几个着力点：

（一）建立健全跨区域医疗机构合作协同机制

长三角地区各省市在行政管控体制存在较大差异，由此引出省市间的互联互通存在隔阂，层级执行传递效率不高，更深层次的矛盾会发展为区域间合作意向、积极性降低，政策意见实施成本较高，相关业务部门执行效率低下等影响最终结果品质的实际问题。因此在改革过程中，如何消除层层屏障，打通沟通交流通道，实现“无损耗”共享，促进政府与市场、市场与单位、单位与个人间的相互信任、相互支持是核心问题。所以应当着重建立健全垂直管理与横向支持，多维度全方面推进一体化改革工作。

（二）推动供给侧改革、实现优质医疗资源共享

长三角医疗一体化进程中，政府牵头部门需要充分发挥调控能力，明确并细化责任分工，合理分配资源，深化供给侧改革。目前长三角优质医疗资源流通合作的途径以远程医疗协作网、医联体，跨区域专科联盟为主。其中医联体是以三甲医院为主导，二级医院为衔接，融合基层医疗卫生机构病源资源的医疗合作联盟。其中跨区域专科联盟具有较强的合作特点与研究方向，以本院近期工作为例，为了贯彻落实中共中央国务院关于《长江三角洲区域一体化发展规划纲要战略部署》以及上海市政府《关于支持长三角生态绿色一体化发展示范区高质量发展的若干政策措施》当中的具体要求，3月16日下午，长三角儿科医学创新联盟在上海交通大学医学院附属新华医院成立。杭州市儿童医院与上海交通大学医学院附属新华医院、苏州大学附属儿童医院、温州医科大学附属第二医院育英儿童医院、南京市儿童医院形成战略同盟。联盟各成员单位发挥现有的优势，形成医疗、科研、教学等资源互补、共享共赢，共同推进儿科医学各项创新发展，逐步实现人才共享、技术共享、科研共享、教学共享、信息共享和成果共享，合力打造长三角儿科医学教学的同质化，引领长三角区域儿科医学教育科研同步健康发展，推进儿科技术创新，参与国际合作和竞争，与国际接轨。

（三）优质资源双下沉，优化医保报销结算

医疗资源一体化的最终目的是为了解决患者“就医难”、“看病贵”的问题，因此需要资源优化、服务提升两条腿并行。当区域内、区域间相互合作，长三角大区域“同城化”后，势必需要医保结算、医保报销的流程畅通，为病人提供便捷舒心的就医服务。同时医保支付与报销方式也是合理分配病人资源的一种有效手段，在患者更倾向于选择大城市、大医院的情况下，尽可能调节病人与医院的供需关系，引导病人合理分流、高效转诊，最终达到分级诊疗，合作共赢的目的。但是随着长三角区域一体化的深入推进，上海带头医院与其他地区医院联盟建立，在帮助弱势地区建立学科、拉动病源的同时，也存在进一步虹吸优质病源，流向顶尖医院，影响中流医院收入含金量，造成新一阶段医疗资源的不平衡。因此，彻底推行分级诊疗，强化医院学科建设、人才梯队等核心能力显得更为迫切亟需。

（四）加强医院管理会计职能，加强具体规划

长三角区域一体化形式医疗机构间的合作更为频繁密切，对医院财务管理也提出了严峻挑战，财务核算对象更为复杂、财务管理的工作量更高、资金动态管控的难度加大。

在事前控制阶段需要合理调整收费标准、编制分解专项预算、统一财务流程、打通医保报销操作流程、完善病人信息与财务信息的透明共享。事中管理需要监测医疗收入水平、完善资金审批流程、执行并关注专项预算执行率。事后追踪涵盖成本核算、业绩评估、内部审计等方面。

（五）充分发挥大数据优势，为改革提供数据支撑

随着“城市大脑”等高精尖互联网项目在社会发展实际应用中的全面铺开，互联网大数据在政府治理城市、集中分配公共资源、提供公共服务等方面的决策参考价值日益增加。尤其是在长三角区域一体化进程下，强化信息工具的使用能够有效减少因信息不对称，或者“信息孤岛”等带来的决策执行问题。在实际操作中，对政府平台、企业单位、社会个体等信息的数据精度、数据共享、数据透明提出了更高要求。

除了基础大数据的信息化建设，医保大数据平台的建立完善也十分迫切，最终目的是通过信息化手段，倒逼各地医保政策的同步、统一，实现长三角区域内互联互通，以精细化的医保支付方式，如推进DRGs医保结算体系等，达到约束医疗费用增长，降低病人看病就医负担的目的。

四、结语

从全国范围看，区域一体化发展策略已经成为我国发展建设的重要战略方向，除长三角一体化，还有京津冀协同发展、长江经济带发展、粤港澳大湾区建设、黄河流域生态保护盒高质量发展等国家战略，这些战略内容涉及不同地区、不同经济文化特点，都要求按照客观经济规律调整区域资源分配，发挥各地优势，形成区域优势互补、高质量发展的区域布局。

长三角一体化上升为国家战略一年多以来，沪、苏、浙、皖在医疗一体化发展方面做出了巨大贡献。医保实现一卡通，截止2020年5月，长三角异地门诊累计结算114.7万人次，门诊医疗费用2.7亿元，住院累计结算60.4万人次，住院费用151.4亿元，结算范围覆盖41个地级市，5600余家医疗机构。长三角养老服务资源共享，激发养老服务市场活力，大力发展养老、康复等专科建设。

医疗卫生与健康事业作为政府主要的公共服务内容之一，在区域一体化经济发展的过程中起到了基础保障作用，通过研究分析长三角一区域一体化战略实施以及我国面临的现有医疗卫生体制改革难题，为我国进一步推广区域化发展以及公立医院发展策略提供可行性建议。