家庭医生“1+1+1”组合签约服务对社区老年居民高血压管理效果的影响

陈德剑，许加明，李 旭，沈志萍*，张丽娟

(1.同济大学医学院附属安亭镇社区卫生服务中心，上海 201800；2.同济大学医学院，上海 200092)

心脑血管疾病是中国城乡居民死亡的首要原因[1]。而高血压长期以来一直被人们认定为引起心脑血管疾病发病、致残和死亡的重要危险因素[2]。《中国心血管病报告2018》显示[3]：根据中国高血压调查2015年结果，我国18岁以上成年人高血压患病率为27.9%，远高于前几次调查结果，高血压患病率总体呈上升趋势。且研究表明在大多数工业化国家，高血压患病率会随着人们年龄的增长而升高，并影响55岁以上的大部分人口[4]。随着我国经济的快速发展和人口老龄化的不断加剧，高血压带来的疾病负担将日益加重[5]。

高血压作为一种长期且连续的慢性疾病，临床对高血压的主要治疗原则为综合干预防治[6]。目前中国高血压的知晓率、治疗率、控制率呈现女性高于男性、城市高于农村、中青年高于老年的特点，因此，社区老年人群是高血压管理的重点人群，加强社区老年人群的高血压管理，提高患者疾病治疗，预防不良心血管事件发生，对促进我国社区居民健康，减轻家庭及社会负担有着重要意义[7]。

“1+1+1”医疗机构组合签约是指辖区内的社区居民除与本街道社区卫生服务中心的家庭医生进行签约外，还可按照自身健康需求在选择一家区级医疗机构，一家市级医疗机构进行签约[8]。2015年5月上海市安亭镇社区卫生服务中心成为上海市社区卫生综合改革首批试点单位，开始对辖区内的社区居民进行“1+1+1”组合签约服务。家庭医生为“1+1+ 1”组合签约的居民进行全程跟踪式的健康管理服务。通过建立以家庭医生为主体的全科服务团队，实施网络化管理、流程管理、适时随访、个性化服务、特殊人群健康管理、健康教育兼顾人群和个体、应用信息管理技术，有效地提高社区高血压管理的效果，构建以家庭医生为核心的有序诊疗秩序，从而有效地提高社区高血压管理的效果，使家庭医生成为居民健康的“守门人”[9-11]。

本研究通过调阅、整理、分析安亭镇社区卫生服务中心医院信息系统数据，对比签约居民与未签约居民在高血压管理效果方面的区别，探讨“1+1+1”组合签约管理模式对提高社区高血压管理效果，控制患者病情发展方面的作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2016年3月前在上海市安亭镇社区卫生服务中心建立的居民电子健康档案并持有高血压管理卡的65岁以上社区老年高血压人群。研究共纳入3975 名符合纳入排除标准参与者，其中完全接受家庭医生“1+1+1”组合签约服务模式的患者1538例，未接受家庭医生“1+1+1”组合签约服务模式，仍按传统模式管理的患者2437例。具体的纳入排除标准：(1) 本社区常住居民，年龄65岁以上，男女比例不限；(2) 在二级甲等及以上医院确诊为高血压；(3) 近1年内无搬离或转社区管理意愿者。有以下情况之一者不予纳入：(1) 生活不能自理者；(2) 临床存在2个以上严重靶器官损害者；(3) 恶性肿瘤患者。所有研究均与参与者签订知情同意书并得到同济大学医学院伦理委员会通过(2018yxy18)。

1.2 研究方法

本研究采取回顾性队列研究方法，观察期限为2016年3月1日—2017年3月31日对所有患者入组前的基础信息进行调查，调查内容包括：基本信息，生活史，疾病史，用药史，血压，空腹血糖及血脂(三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白)，血生化指标等。记录患者12个月内随访内容(血压，空腹血糖及血脂)等资料，不良心血管事件的发生情况及终点事件的发生情况。体重指数通过公式体重/身高2计算所得；腰臀围比通过公式腰围/臀围计算所得；吸烟定义为平均≥1支/周；饮酒定义为平均≥1次/周的酒类及含有乙醇饮料摄入；饮食习惯、每周锻炼频率、每次锻炼时间及疾病史由参与者自述提供。研究资料收集完成后及时记入健康档案并经过统一培训的团队成员进行核对。

非签约组：按照上海市社区高血压防治工作指南要求，由公卫医生或全科医生对患者进行定期血压监测，评估患者心血管危险因素、靶器官损害及其他合并症从而确定危险分层，患者的个体化干预措施，并根据高血压分级和危险分层指导进行分组随访管理。

签约组：由固定家庭医生为管理对象进行高血压慢病健康管理，执行家庭医生“1+1+1”组合签约服务，由家庭医生提供综合的、基于家庭医生综合管理信息平台的、以签约为基础的和以家庭医生高血压管理综合团队为主要服务形式的“家庭医生签约式服务模式”综合管理方案。主要内容包括：生活方式和健康状况评估，告知评估结果并进行相应健康指导。(1) 对发现已确诊的原发性高血压开展相应的慢性病患者健康管理。(2) 对患有并发症或血压一直处于高位，服药后控制不理想，及时治疗或转诊。(3) 对发现有血压异常的高血压患者建议定期复查或通过“1+1+1”签约转诊通道转入签约的二级医疗机构、三级医疗机构。(4) 进行健康生活方式健康指导。(5) 告知或预约下一次健康管理服务的时间。(6) 患者在二、三级医疗机构就诊后血压控制稳定后回到社区继续相应治疗随访。

1.3 观察终点

(1) 死亡事件及死亡原因；(2) 不良心血管事件：心肌梗死；缺血性脑卒中，脑出血，心绞痛，充血性心衰，糖尿病肾病，肾功能衰竭等；(3) 血液学相关指标；(4) 生活习惯。

1.4 质量控制

研究问卷信息由经过统一培训的全科医生及团队人员共同完成。体格检查资料及血生化指标由专业的体检医生及检验科医生进行检测并记录上传老年人体检健康档案，研究所需资料由社区卫生服务中心统一调取老年人体检健康档案。不良事件随访上报需提供正规医院出具的病例诊断证明。所有问卷信息及测量结果经双人核对无误后录入。对未能进行随访患者，由专门护士进行电话预约随访时间。研究中未出现脱落患者。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 签约组和非签约组基本资料

研究共纳入3975名社区老年高血压居民，平均年龄约为73岁。其中签约组1538名，非签约组2437名。在两组患者的基线数据中，年龄、性别、BMI、腰臀比、收缩压、舒张压、脉压、平均动脉压、饮酒、饮食情况以及各项血生化指标差异均无统计学意义(均P>0.05)，签约组患者的吸烟率高于非签约组(56.3%vs54.6%)、每周锻炼次数平均2.6次、每次锻炼时间平均(40±18)min,显著低于非签约组(均P<0.05)；签约组635名患者存在高血脂症疾病史，237名患者存在糖尿病疾病史，两种疾病患病率显著高于非签约(均P<0.05)，见表1。

表1 上海市嘉定区安亭社区2016年家庭医生1+1+1签约入组的基线数据Tab.1 Baseline data of signing up 1+1+1 family doctor in Anting Community,Jiading District,Shanghai in 2016

2.2 签约组和非签约组干预前后观测结果对比

签约管理1年，与非签约组比，签约组患者腰围平均减少0.36(0.06,0.66)cm，脉压差平均降低3(-3.77,-2.23)mmHg，显著优于非签约组患者(P<0.05)。同时，签约组患者吸烟人数减少16例，吸烟的干预效果好于非签约组(P=0.028)。签约组患者的每周锻炼次数和锻炼时间与非签约组之间差异无统计学意义(均P>0.05)。其余观测数据，在两组之间差异未见统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 上海市嘉定区安亭社区“1+1+1”签约1年后管理效果的比较Tab.2 Comparison of management effect after “1+1+1” signing in Anting Community,Jiading District,Shanghai [n(%),M(P25，P75)]

2.3 签约组与非签约组新发不良事件对比

为明确签约对高血压患者新发不良事件的影响，对两组患者1年内的新发不良事件进行了统计分析，结果显示签约组患者新发中风事件62例，发生率低于未签约组(P=0.001)，新发糖尿病事件67例，发生风险高于未签约组(P=0.002)，见表3。

表3 上海市嘉定区安亭社区老年居民“1+1+1”服务签约1年新发不良事件对比Tab.3 “1+1+1” service contract for elderly residents in Anting Community,Jiading District,Shanghai [n(%)]

进一步根据不良结局进行多因素回归分析并校正基线差异性指标(吸烟情况及每周锻炼频率)，具体结果见图1。结果显示：“1+1+1”组合签约服务签约管理可以显著降低中风发生的风险(AOR=0.668,95%CI 0.449～0.895)，同时不会增加糖尿病的发生风险AOR=1.642(95%CI 0.936～2.882)，见表4、5。

图1 上海市嘉定区安亭社区老年人是否签约与不良事件发生危险情况多因素回归分析Fig.1 The result of multivariate regression analysis of the risk of adverse event among the community elderly people who sign or not*纳入模型：多因素逻辑回归模型；调节变量：2016年吸烟情况及每周锻炼频率

表4 上海市嘉定区安亭社区老年人糖尿病1年发病风险的多因素回归分析Tab.4 The result of multivariate regression analysis of the 1-year risk of diabetes

表5 上海市嘉定区安亭社区老年人中风1年发病风险的多因素回归分析Tab.5 The result of multivariate regression analysis of 1-year risk of stroke

3 讨 论

高血压是我国社区人群最为常见的慢性疾病，同时也是一些心脑血管不良事件最主要的独立危险因素。因此，血压水平得不到较好的控制，患者不良事件的发生率会明显增高[12-16]。通过家庭医生“1+1+1”组合签约，可以为社区居民提供持续性的高质量健康管理服务，有效降低不良事件的发生，从而达到更好的健康管理效果并提高患者的满意度[17-19]。

本研究，签约组患者脉压差的控制及臀围的控制效果好于非签约组，吸烟人数比非签约组显著减少，表明签约服务提高了患者的依从性，这也反映了家庭医生可以通过掌握的健康知识可以更好地帮助患者控制危险因素，纠正患者不良的生活习惯并指导其适当地运动，从而有效提升患者自身控制高血压的能力[20-21]。此外，新发不良事件结果显示，签约组患者中风的发生率明显低于未签约组，在多因素分析中，签约是预防中风发生的保护因素。对于糖尿病而言，纳入基线差异性因素进行多因素分析后，签约不会增加糖尿病的发生风险。合理的解释为，在基线资料中，签约组患者可能存在更多的不良生活习惯，这些因素更容易导致糖尿病的发生，从而造成了签约组患者糖尿病的发病率高于非签约。总体来说，相对于传统家庭医生管理模式，家庭医生“1+1+1”组合签约有助于降低高血压患者的不良事件发生率。

随着社区医生签约服务模式在社区医疗领域的普及，以高血压为代表的慢病的社区防治水平在一定程度上得到了改善，在提高社区居民的健康水平方面起到了积极作用。陈妮娜等[22]的研究发现，家庭医生签约服务模式可有效降低高血压患者血压水平，同时改善不良生活方式，进而增加患者的治疗依从性和血压控制率。曹丽华等[23]的研究提示，家庭签约模式能更好地控制高血压患者的血糖、血脂和血压指标，也纠正患者的不良生活习惯，减少心血管不良事件的发生。本研究结果显示，签约组患者其在血压指标、生活方式的改善、不良事件发生率方面均显著优于非签约组，与上述研究结果基本一致。

本研究存在一定的局限性，高血压作为一种慢性疾病需长期的管理，本研究仅对比了2016—2017年签约组与非签约组的各相关指标，观察事件较短可能导致指标的改变不够显著，不能具体地揭示家庭医生“1+1+1”组合签约服务较普通慢病管理模式在管理老年居民高血压疾病方面的差异性。因此进一步的观察是非常有必要的。此外，由于队列研究是按照研究对象的自然暴露状况进行分组，因此在基线资料中部分变量如吸烟、锻炼等在两组间存在显著性差别，本研究进一步通过多因素分析调整混杂因素的方法进行了控制。

值得一提的是，随着社区高血压患者认识度增强，也逐渐积极参与配合家庭医生的健康管理。家庭医生在高血压管理方面，从核实患者的基本信息；到患者的症状，并发症，近期的检查结果；再从患者的分级分层评估，以及生活习惯的变化，健康教育措施等等，都做到确切详实地采集。条线主管部门，在质量控制方面有着一整套的严厉考核，及奖罚措施，确保数据的真实有效。

综上所述，家庭医生“1+1+1”组合签约管理模式可有效降低社区老年高血压患者中风发生风险，对社区老年高血压患者疾病管理效果优于传统慢性病管理模式，家庭医生“1+1+1”组合签约管理模式是一种值得推广的方式。