不同靶控浓度顺式阿曲库铵在肥胖患者胃袖状切除手术中的应用

孙世宇，王兴鹏，陈 丹，常 涛，李 成，张建忠，林福清

(1.同济大学附属第十人民医院麻醉科，上海 200072；2.上海医药集团股份有限公司，上海 200020)

顺式阿曲库胺(cis-atracurium)是一种中时效非去极化肌松药，其具有对心血管影响小的优点，目前已广泛用于临床麻醉[1]。近年来，肥胖已成为我国面临的一个严重的公共健康问题[2-3]。传统的减重治疗效果有限[4-5]，目前针对肥胖症最有效的治疗方法之一就是腹腔镜下胃袖状切除术[6-9]。腹腔镜手术需要在腹腔内充足够压力的二氧化碳以创造良好的手术视野，手术对肌松要求高。但是，如果肌肉松弛药使用过量，又可能发生术后肌松残留，影响术后恢复，严重的可能导致肺部并发症。与正常手术患者相比，肥胖患者常存在多种系统的慢性合并症，尤其是呼吸系统的合并症，可明显提高围术期并发症的发生率和死亡率[10]。因此深刻认识肥胖患者肌松药的药效学特点，在减重手术中，合理的使用肌松药物是围术期麻醉管理必须考虑的一个重要问题。本课题计划将不同靶控浓度顺式阿曲库铵用于病理性肥胖患者腹腔镜胃袖状切除术，旨在探讨理想的肌松药用法，避免术后严重并发症，为这一特殊手术人群中安全合理使用顺式阿曲库铵提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究以2016年10月—2019年12月在同济大学附属第十人民医院择期行腹腔镜胃袖状切除术患者为研究对象。研究共纳入105例行腹腔镜胃袖状切除术患者，随机分成3组，持续泵注顺式阿曲库铵低靶控浓度组(1.5μg/mL，A组)、中靶控浓度组(2.0μg/mL，B组)和高靶控浓度组(2.5μg/mL，C组)，每组35例。本研究经同济大学附属第十人民医院伦理委员会批准，所有临床资料及体检资料的收集均征得患者及家属同意。

纳入标准：患者ASA分级Ⅰ-Ⅱ级；BMI≥28kg/m2；给予全身麻醉和非去极化肌松药顺式阿曲库铵行气管插管及维持神经肌肉传导阻滞；在手术室内拔管；签署知情同意书。排除标准：患者在同一次住院期间进行第二次手术；事先知道需要或预期需要在术后进行机械通气；患者情况、术式或体位可能会干扰四个成串刺激(train of four stimu-lation,TOF)监测、读数或准确性；麻醉医师在手术期间采用其他仪器进行神经肌肉传导功能监测(如肌动图、肌电图等)；肝肾功能异常者；术前使用过已知可影响神经肌肉传导药物者；患有神经肌肉传导功能障碍性疾病者。

1.2 麻醉方法

所有患者均不使用术前药物。全身麻醉诱导:静注咪达唑仑0.03～0.04mg/kg、丙泊酚靶控输注4.0μg/mL，舒芬太尼0.2～0.3μg/kg，使用TOF-Watch SX(北京中西远大科技有限公司,爱尔兰)进行肌松监测的定标，最后根据低靶控浓度组(1.5μg/mL)、中靶控浓度组(2.0μg/mL)和高靶控浓度组(2.5μg/mL)患者的靶控浓度持续泵注顺式阿曲库铵，待TOF≤10%后行气管插管，控制通气，保持呼气末二氧化碳压力(PET CO2)30～40mmHg。麻醉维持:调节丙泊酚靶控浓度使脑电双频指数(bispectral index,BIS)监测结果维持在40～60，瑞芬太尼0.05～0.1μg/(kg·min)，术中依据3组患者顺式阿曲库铵靶控浓度持续泵注。腹内手术操作结束后，停止使用瑞芬太尼和顺式阿曲库铵，调节丙泊酚的靶控浓度至2.5μg/mL，同时静脉注射舒芬太尼0.3μg/kg。术中出现血压和心率的较大波动时，由麻醉医师根据情况通过补液、静脉推注相应的血管活性要予以纠正。所有患者均在手术室内拔除气管导管，拔除气管导管指征：清醒，头颈、上肢无明显水肿，吞咽反射恢复，抬头时间>5s，潮气量>5mL/kg。当TOF≥0.9后将患者从手术室运送至麻醉恢复室。

1.3 监测方法

肌松监测采用TOF-Watch SX加速度肌松监测仪。以腕部表面电极单个刺激肌松监测尺神经:频率0.1Hz，脉宽200ms，首先通过定标找到最佳的刺激电流使得基础状态下TOF为90%～110%。术中持续行TOF监测并通过电脑连续采集数据，直至术后TOF达到90%以上。监测全程保持大鱼际皮温在32℃以上。

麻醉深度监测采用BIS进行麻醉深度监测。具体方法如下：应用乙醇、磨砂膏处理患者额部皮肤，去除油脂及角质，贴BIS专用电极片，连接导联线，连接电源线及地线，开机，当电极阻值检测合格后才能开始监测，术中维持BIS在40～60。

其它常规监测包括心电图、平均动脉压(mean arterial blood pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、脉搏、血氧饱和度(saturation of pulse oximetry,SpO2)、呼气末二氧化碳分压、体温。

1.4 观测指标

观察并记录患者的年龄，BMI，ASA分级，手术时间，睁眼时间，手术30、60min时的BIS值，在苏醒期(手术结束至拔除气管导管)TOF达到0.25(T1)、0.75(T2)、和0.9(T3)的时间，同时记录拔除气管导管时的TOF值；记录手术结束时及拔管后10min 的HR、MAP；记录拔管后10min的呼吸频率、SpO2；记录手术后24h、3d患者发生呼吸相关不良事件。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 3组患者一般情况比较

3组患者的年龄、BMI、ASA分级、手术时间、理想体重差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general conditions in three groups

2.2 3组患者手术不同时间点的BIS值、拔管时的TOF值、手术结束时HR、MAP比较

3组患者手术30min、60min时的BIS值，拔管时的TOF值，手术结束时HR、MAP的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 3组患者手术BIS值、TOF值、HR、MAP的比较Tab.2 Comparison of BIS,the TOF,HR and MAP in three groups

2.3 3组患者拔管后10min的HR、MAP、呼吸频率、SpO2比较

3组患者拔管后10min的HR、MAP、呼吸频率、SpO2的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 3组患者HR、MAP、呼吸频率、SpO2的比较Tab.3 Comparison of HR,MAP,respiratory rate and SpO2 in three groups

2.4 3组患者睁眼时间及肌松恢复时间比较

与A组比较，B、C两组患者睁眼时间、T1、T2、T3时间显著延长(P=0.000)；与B组比较，C组患者睁眼时间、T1、T2、T3时间显著延长(P=0.000)，见表4。

表4 3组患者睁眼时间和肌松恢复时间的比较Tab.4 Comparison of eye open time,muscular relaxation recovery time in three groups

3 讨 论

顺式阿曲库胺作为阿曲库铵的一种顺式异构体，肌松强度约为阿曲库铵的4倍，其具有阿曲库铵的代谢特点和肌松时效，目前已在临床麻醉被广泛应用，包括小儿、老年患者和肝肾功能不全、严重心血管疾病患者的麻醉[1]。肥胖症是由基因、环境和行为因素共同作用引起的，近20年来，中国人群超重和肥胖的发生率呈急剧增长态势，已成为我国急需解决的重要临床问题[3]。目前解决肥胖最有效的方法之一为腹腔镜胃袖状切除术[8-9]。在减重手术中，合理的使用肌松药物是围术期麻醉管理必须考虑的一个重要问题。残余肌松是全身麻醉的常见并发症，麻醉期间所使用肌松药的种类不同，残余肌松定义不同，神经肌肉监测装置及拮抗剂使用情况差异，报道的发生率并不一致，可高达50%，是术后呼吸系统严重并发症的重要危险因素之一[11]。现在，大部分测定术后残余肌松的临床试验使用TOF比率<0.9来定义残余肌松现象[12]。一项在中国进行的临床多中心研究发现，腹部手术患者中使用中时效非去极化肌松药，拔除气管导管时，TOF<0.9的发生率高达57.8%[13]。肌松残余与缺氧、上气道梗阻相关，发生严重呼吸事件等并发症的风险升高[14]。因此，深刻认识肥胖患者肌松药的药代药效学特点，滴定肌松药药量，在满足手术肌松条件下，尽可能减少肌松药的使用，就有望避免肌松残余的发生，预防减少相关并发症。

肥胖可诱发一系列相关的并发症，如糖尿病、高血压、高脂血症、睡眠呼吸暂停综合征等；腹腔镜下胃袖状切除术作为一种限制性减重手术，可明显改善肥胖相关并发症[15]。与正常体重患者相比，肥胖患者行腹腔镜下胃袖状切除术时的顺式阿曲库铵不应按照实际体重给予，否则可增加术后肺部感染发生率，甚至诱发呼吸抑制。研究显示，由于肥胖患者的代谢、心血管及内分泌功能与正常体质患者不同[16]，可影响顺式阿曲库铵在肥胖患者中的药效动力学。对于肥胖个体，同样体质量剂量下，顺式阿曲库铵血药浓度相对偏低，为达到肌松效果，通常会增加给药剂量，从而存在肥胖患者药物应用过量的情况[17]。在肥胖患者中，顺式阿曲库铵按实际体重给药会延长拔管时间、增加术后并发症；如果按理想体重给药在不影响手术操作的同时缩短了肌松恢复时间，不会造成肌松残余，且常用于短小手术[18-19]。

虽然按理想体重计算肌松药用量用于短小手术不会造成肌松残余，但是由于腹腔镜下胃袖状切除手术时间长，若按理想体重间断推注肌松药可能会造成术中肌松不完善。研究表明，靶控输注肌松药较传统间断推注具有减少肌松药的用量、保证术中完善肌松、麻醉苏醒快、减少麻醉过程中调节药物次数等优点[20]。所以本次研究将顺式阿曲库铵低靶控浓度组(1.5μg/mL)、中靶控浓度组(2.0μg/mL)和高靶控浓度组(2.5μg/mL)用于肥胖患者，目的在于探讨最适合肥胖患者的肌松药靶控浓度。本研究中3组肥胖患者年龄、BMI、理想体重差异无明显统计学意义，排除了年龄、体重及理想体重对肌松药用量、代谢的影响；最终结果显示低靶控浓度组患者睁眼时间及TOF恢复到90%的时间要明显少于中靶控浓度组和高靶控浓度组，中靶控浓度组患者睁眼时间及TOF恢复到90%的时间要明显少于高靶控浓度组。3组患者术中所采用的气腹压力相同、手术视野暴露满意，3组患者术中TOF均≤0.1，3组患者拔管后10min的HR、ABP、呼吸频率、SpO2差异均无统计学意义，3组患者在PACU中无呼吸抑制、谵妄躁动、二氧化碳蓄积等并发症的发生，但有少部分患者术后1d呼吸道发生梗阻，可能与患者本身患有睡眠呼吸暂停综合征相关。

综上所述，本次研究中的静脉输注低靶控浓度顺式阿曲库铵(1.5μg/mL)用于行腹腔镜胃袖状切除术的肥胖患者不仅满足患者手术需要，且缩短患者肌松恢复时间，有利于患者早期拔管及快速康复。所以，临床推荐输注低靶控浓度顺式阿曲库铵(1.5μg/mL)用于行腹腔镜胃袖状切除术的肥胖患者。