6例植入连续血流左心室辅助装置患者的术后护理

翟忠昌，刘玉娥，杨林杰，刘兴红，王慧华，侯凯

（1.长江大学医学部，湖北 荆州434023；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院 心脏大血管外科，湖北 武汉430022；3.武汉轻工大学医学技术与护理学院，湖北 武汉430023）

连续血流左心室辅助装置是利用泵血装置驱动左心室血液流入主动脉，可部分或完全替代心脏泵血功能，维持血液循环[1]。 对于心力衰竭的患者，植入连续血流左心室辅助装置被认为是减轻症状负担， 增加功能状态并改善生活质量的有效疗法，通常用于移植的桥梁；但不适合心脏移植的终末期患者，植入该装置是最佳治疗方案，直至死亡[2]。 随着心力衰竭患者的逐年增加，近十年其植入人数显著增加[3]，但在我国该技术尚处在临床试验阶段，鲜有相关护理报道。 我科作为国内3 家机构的试点之一，2018 年10 月—2020 年1 月共开展6 例此类手术， 经过精心的治疗和护理，5 例患者康复出院，持续随访生存质量良好，1 例患者因术后低心排、感染性休克于术后17 d 死亡。 现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组6 例患者，其中男3 例，体质量分别为106、105、103 kg；女3 例，体质量分别为46、62、55 kg。 年龄18～38 个月，中位数35 个月；术前左心室射血分数19%～30%（中位数21%）；术前肺动脉平均压28～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。6 例患者均诊断为终末期心力衰竭、扩张型心肌病、心功能Ⅳ级（NHYA 分级），短时间内保守治疗效果不佳，其中3 例男性患者体质量过大， 匹配移植供体十分困难；3 例女性患者群体反应性抗体均大于80%，心脏移植术后极易发生排斥反应。 主治医生与6 例患者沟通后均表示接受植入连续血流左心室辅助装置。

1.2 手术方法 6 例患者均在低温麻醉下胸骨正中切口20 cm； 患者全身肝素化体外循环建立后阻断主动脉， 经主动脉根部灌4∶1 冷血停跳液使心脏停跳后行连续血流左心室辅助装置植入术。术毕，辅助装置开始运转，根据漂浮导管结果校正流量，根据食道超声结果校正转速。 手术时长338～435 min。

1.3 结果 本组6 例患者均手术成功返回监护室，术后机械辅助通气20～412 h；术后在院时间17～125 d；5 例患者出院后3 个月复查超声左心室射血分数58%～68%。

2 护理

2.1 循环系统的监测和护理

2.1.1 预防右心衰竭 连续血流左心室辅助装置植入患者体内后，左心室只需部分做功甚至不做功，此时右心的负荷很重，需严密监测右心功能，保障患者右心功能良好。术后早期严格控制出入量，做到量出为入，严密监测患者中心静脉压和尿量，中心静脉压维持在5～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；维持患者尿量在1.5～2.0 mL/（h·kg）。 其中5 例患者术后尿量偏少，遵医嘱予呋塞米10 mg 静推3 次/d 后，尿量正常；1 例术中无尿立即行床旁肾脏替代治疗于术后7 d肾功能恢复。 肺动脉高压易导致患者植入术后发生急性右心衰竭。 本组患者术前均有中至重度肺动脉高压，术后立即予以一氧化氮吸入、前列地尔注射液持续泵入，通过漂浮导管严密监测患者肺动脉压及肺动脉楔压的实时变化，6 例患者术后肺动脉收缩压控制在17～25 mmHg。

2.1.2 血压管理 连续血流左心室辅助装置植入后患者平均动脉压需维持在80～85 mmHg， 血压高可能导致受者血栓形成，胃肠道出血或脑卒中，危及患者生命[4]。术后持续有创动脉监测。本组患者术后血压偏低，波动在53～65 mmHg，予以多巴胺、去甲肾上腺素泵入维持血压， 循环稳定后患者血压逐渐上升，待血压升至目标值逐渐减正性肌力药物泵入速度并加用硝酸甘油和硝普钠降血压。 5 例患者术后心功能恢复，术后1 月后平均动脉压在95～105 mmHg，遵嘱予口服降压药后血压维持在目标值。

2.1.3 关注心律失常 心律失常是连续血流左心室辅助装置术后最常见的并发症之一， 可能与术后体内有金属异物刺激心肌有关[5]。 术后严密监测心律变化，及时关注电解质，每天行床边心电图检查。 本组患者术后早期均出现心律失常， 其中以室性早搏和室性二联律多见， 遵嘱予利多卡因静推和可达龙泵入后缓解。

2.2 抗凝管理 装置植入患者体内后有金属异物需要抗凝治疗，以预防血栓栓塞事件。同时抗凝和抗血小板治疗的强度必须平衡患者的出血和血栓形成风险。 待术后病情平稳，引流量每日减少至50 mL 时开始使用肝素抗凝，并维持全血激活时间在160～180 s，肝素使用后若引流量无明显增加趋势时序贯华法林口服，术后第3-第5 天开始，1 次/d，每次3 mg。每日监测国际标准化比值 （International Normalized Ratio，INR），达到2.0～3.0 后停用肝素。抗凝期间，责任护士每班观察患者有无牙龈、皮肤、黏膜、黑便及月经量过多等出血倾向。 1 例患者住院期间出现大便正常但潜血阳性，考虑消化道少量出血，基于INR在目标值范围内， 遵医嘱继续抗凝治疗并加用奥美拉唑抑制胃酸分泌。 每班护士严密观察该患者的血压及脉搏，有无腹痛、乏力以及大便颜色、性状等，发现出血或潜在出血症状时及时汇报医生处理， 该患者在调整抗凝剂量、禁食、抑制胃酸分泌等处理后多次复查大便潜血为阴性。 华法林是维生素K 拮抗剂，受饮食影响。 护士予加强健康教育：服药期间减少食用菠菜、番茄、猪肝等富含维生素的食物。 华法林与部分药物存在协同或拮抗作用， 增加或减弱抗凝效果，指导患者遵医嘱用药，不得擅自改变抗凝剂量。每班严密观察患者有无意识障碍、昏迷等脑卒中的表现， 本组1 例患者术后并发一过性意识丧失，约2 s 后自行转归，请神经内科会诊辅以CT 检查排除脑卒中考虑体位突然改变所致。

2.3 经皮泵缆线的护理 经皮泵缆线是连接患者体内血泵和体外控制器的一根不可单独更换的电缆线，固定在锁骨中线与脐水平线的交界处。保持泵缆出口皮肤及伤口干燥， 无感染和泵缆稳固不牵拉伤口是保证体内血泵正常运行的关键[6]。 措施如下：（1）泵缆线出口处伤口的护理：保持伤口周围皮肤清洁干燥，每日观察伤口有无出血、渗液、红肿等并发症，消毒后更换无菌敷料，拍照存档并记录。（2）泵缆线的固定及维护： 本组患者使用国内2 家公司的不同产品， 泵缆线体外长度约0.5～1.5 m。 术后2～3 d待患者在床上或下床活动时用思乐扣将泵缆线固定在合理位置， 以保证患者泵缆线出口处伤口及周围皮肤不受牵拉和稳固为前提。 泵缆较短产品只固定在患者腹前， 泵缆较长时从背后穿过， 以伤口为中心，将泵缆顺时针环绕患者腹部一周呈“J”型摆放，摆放好后用思乐扣以固定猪尾巴导管的方式固定泵缆线， 同时背后用外置带包裹固定避免背后皮肤压力性损伤。3 例女性患者皮下脂肪较少，每班观察皮肤受压情况，未发生皮肤问题。指导患者避免尖锐物品、火种、高热物品碰触泵缆线，以免造成泵缆线损害危及生命。

2.4 体外控制器的自我管理 体外控制器是调节和反馈体内血泵运行情况的控制设备， 可保证体内血泵的正常运行，维持生命安全。术后指导患者及家属学会控制器的使用及报警处理、 电池更换等简单操作。住院期间，责任护士向患者及家属解释控制器与血泵的工作原理， 指导患者及家属知晓报警状态并正确及时处理， 如电池栏颜色由绿色变为红色表示电量小于10%需及时更换电池； 电源切断是血泵停止运行的最大风险因素， 需向患者及家属演示电池的更换手法。 告知患者两款设备均可同时容纳2块电池且互不影响且可做到无缝切换， 最大程度保证了控制器的运行安全，不必过于担心。指导患者洗浴时只可擦拭或淋浴身体且必须要用专用透明防水敷贴完全覆盖泵缆处伤口和防水罩罩住控制器以免伤口感染和控制器损坏。 指导患者及家属每日检查控制器的各项参数如血液泵转数、流量、控制器的耗电量等并准确填写检查记录本。 患者及家属对控制器的使用及报警处理、电池更换、维护必须在出院前考核通过才能出院， 本组出院患者及家属出院前均通过了专业考核。

2.5 心脏康复运动训练 连续血流左心室辅助装置植入后，患者机体功能能力得到改善，但长期辅助治疗的患者机体功能仍下降。 运动训练可改善心衰患者的功能能力和生活质量，并可为接受辅助装置治疗的患者带来更多益处[7]。 本组有3 例患者术前体质量均在100 kg 以上，积极康复训练，体质量合理减负，对患者减少心肌耗氧量，增加患者耐力，稳定体内血泵流量具有很大帮助。 术后待生命体征稳定后联合康复科医师为患者制定康复训练计划。 基本流程如下：（1）耐力训练。 早期卧床时指导患者练习腹式呼吸，协助患者被动运动，帮助患者变换体位、翻身等，帮助其活动上下肢；生命体征稳定后先床边静坐逐渐过渡至下床、室内行走、病房走廊行走、上下楼梯，视患者活动情况逐渐增加耐力训练强度。 （2）抗阻训练。 血流动力学稳定后指导患者主动勾脚背、高抬腿，逐渐过渡至踏车、弹力带等抗阻运动。 根据目标心率=（220-年龄-静息心率）×55%+静息心率调整踏车等抗阻训练的强度。 每次踏车运动前先进行5 min 深蹲抬起热身训练，每周2 次，每次15 min。 （3）自由练习。 指导患者在无医护人员在场时仍需进行无危险的自由练习，包括深呼吸、高抬腿、散步、蹲下起立等简单操作，提高患者自身的平衡性和协调性。 患者进行运动康复训练时若心率超过目标心率，收缩血压突然增高＞35 mmHg 或降低＞15 mmHg，或者出现呼吸困难、大汗、胸闷等异常症状立即停止训练并更改训练计划。 5 例患者住院期间均接受了不同强度的运动训练，出院时左心室射血分数、6 min 步行试验等指标较训练前有大幅提升，其中2 例患者术前无法行走，出院时6 min 步行试验可达500 m，3 例超重患者体质量下降均超过20 kg。 随访5 例患者出院后仍坚持运动康复训练，自诉训练过程中未出现不适情况。

2.6 镇痛镇静的护理 重症监护室内予以适当的镇痛、镇静护理可以缓解患者的焦虑、恐惧、疼痛等不适，降低患者谵妄的发生率[8]。 患者的躁动和不配合会导致血泵的不稳定，影响血泵性能，严重者会导致经皮泵缆线脱出，危及患者生命；同时也会增加住院时间、感染的概率和护理工作量。本组患者术后均出现不同程度的焦虑、 恐惧和伤口疼痛， 均使用Ramsay 镇静镇痛评分表对本组患者进行镇静评估，其中2～4 分为镇静满意，5～6 分为镇静过度[9]。 管床护士每班评估2 次患者镇静情况，若有侵入性操作或使用镇静药后再次评估，使Ramsay 评分维持在2～4 分，保证患者处于舒适状态，利于临床工作开展及患者恢复。 本组1 例患者在监护室期间出现谵妄状态，Ramsay 评分为1 分，予以保护性约束及盐酸右美托咪定和咪达唑仑小剂量持续泵入，2 d 后好转。 夜间时为降低睡眠剥夺发生率，本组患者均预防性应用小剂量盐酸右美托咪定保证睡眠。 本组患者未发生镇静过度的状况。