高危风险因素评估和全流程管控在心外科应对新型冠状病毒肺炎疫情中的作用评价△

张 勇，田 苗，谭 叶，温树生，谢 庆，陈晓霞，梁巧容，庄 建，陈寄梅

［广东省心血管病研究所广东省人民医院（广东省医学科学院）心外科广东省华南结构性心脏病重点实验室，广州 510100］

2019 年年末至2020 年年初爆发的新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）目前已造成国内出现了较大规模的传播，截至2020 年2 月21 日24 时，内地现有确诊病例53 284 例（其中重症病例11 477 例），累计死亡病例2 345 例，累计报告确诊病例76 288 例，现有疑似病例5 365 例。港澳台地区通报确诊病例104 例：香港特别行政区68 例（出院6 例，死亡2 例），澳门特别行政区10 例（出院6 例），台湾地区26 例（出院2 例，死亡1 例）。国外多个地区均有大规模病例报道，其影响范围之广，波及范围之大，死亡人数之多已经超越2003 年的严重急性呼吸综合征（severe acute re⁃spiratory syndrome，SARS）［1-3］。心脏大血管外科急诊患者多，患者多合并有肺部的疾病改变，甚至部分患者因充血性心力衰竭或主动脉夹层血肿吸收有体温升高的表现，这些都与COVID-19 的临床表现相重叠，如何在这不断变化的临床表现中识别出真正潜在的风险是对心脏外科医生一个严峻的考验［4］。心脏外科作为一个高度依赖团队配合的团队，一旦出现外源性输入病例将对整个科室乃至医院感控工作带来灾难性的影响。如何降低疫情期间的防控风险，杜绝外源性病例的流入是心脏外科疫情期间的一项重要工作。我科作为华南地区最大的心脏中心，在2003 年SARS 疫情期间经受住了考验，同时积累了一定的经验和方法，在此基础上我们运用高危风险因素评估和全流程管控的方法对近期入院接受治疗的患者进行管理，取得了一定的经验，现总结报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取广东省人民政府启动重大突发公共卫生事件一级响应当日（2020 年1 月23 日）至2020 年2 月23 日所有心外科入住和接受门诊诊疗的患者为研究对象：心脏外科共有门诊患者267 人次；诊治住院患者62 例。

1.2 研究方法

运用高危风险因素评估和全流程管控的方法对所有接受治疗的患者进行管理，并利用医院感染控制网络报告系统查询此期间心外科上报的COVID-19 相关的感控事件。

1.3 高危风险因素评估和全流程管控的方法

将患者待入院当天至出院当天时间窗设置为一个完整流程，在这一完整流程中设置若干流程点，分别定义：P0 为待入院，P1 为入院后手术前，P2 为手术期间，P3 为术后复苏室监护期间，P4 为普通病房至出院前1 d，P5 为出院当天。每一流程点经科室专家组讨论评估出可能的高危风险因素并进行重点的把控。

1.4 各流程点的高危风险因素把控要点和管控要求

1.4.1 P0（待入院）患者是否有疫区接触史或者确诊病例接触史；近1 周的体温情况，有无呼吸道症状；是否接受门诊筛查（咽拭子核酸检测、胸部计算机断层扫描、血常规）；门诊筛查结论由科室指定专人小组负责筛查结果的判别，对判别有疑问的请医院COVID-19 专家组予以协助判别。判别结果以普通患者、疑似患者、确诊患者进行标识。整个筛查流程原则在门诊进行，坚决杜绝把可能的风险带进病区。

1.4.2 P1（入院后手术前）患者入院后责任护士再次确认门诊判别结果，并当场再次复测患者和陪同家属（如有必要仅限1 人）体温，同时再次核对患者和陪护人员有无疫区或者确诊病例密切接触史，并按疾病常规做好入院评估，常规宣教的同时进行COVID-19 疾病知识宣教，同时要求患者和家属在病房必须正确佩戴外科口罩，尽量最低密度安排患者床位的入住，术前按常规做好相关术前准备工作在手术交接单备注普通患者，疑似患者或确诊患者。

1.4.3 P2（手术期间）按照P1 流程点评估结果做相应术前准备，普通患者按普通标准防护流程做好相应的手术防护，疑似或者确诊患者按照高等级防护要求在专用负压手术室行外科手术治疗，同时做好相关的防护工作并立即启动COVID-19防护心外科手术应急预案。预案要点：（1）术前所有参与人员进行网上远程病情讨论，要求各部门包括心外科病房、手术室、麻醉科、体外循环室、监护室按照最高级别防护要求做好人和物品的准备，同时向医务处感控科报告。（2）手术组医生汇报手术计划，方案以及可能的备选方案。同时明确所需要的特殊器械，耗材的准备。（3）麻醉科准备好高等级防护气管插管准备，依患者病情制定个性化的诱导方案。（4）体外循环要做好膜式氧合器废气的负压回收，确认气体管路的密闭性，避免房间空气污染，术毕做好一次性耗材的无害化处理，避免环境污染。（5）确保负压手术室的功能完好，准备好所有手术参与人员的防护装备，做好人员管控，减少无关人员流动，制定污染区，半污染区，缓冲区，清洁区四级保障方案，指定专人负责所有参与手术人员的感控防护核查，确保人人防护到位。（6）复苏室实行专班、专人制，固定人员进行术后的复苏管理，对各种高等级暴露需要制定复苏室应对预案，做好相应的防护措施。手术组医生负责整个围术期的风险把控。手术间巡回护士设定为该流程的感控监督员，严格按照医院感控等级要求做好各类人员的防护，对意外的风险暴露设置紧急应对预案。术中严格控制房间人员数量，术后按照感控预案转运患者至复苏室，转运过程注意患者生命体征的维护，对于疑似和确诊患者按照高等级防护要求使用负压转运车床按照指定转运路线转至负压监护室。术后按P1 评估结果决定房间物品和器械终末处理的方案。

1.4.4 P3（术后复苏室期间）禁止此期间的家属探视，按照P1 评估等级设置监护室监护预案，普通患者按照监护室常规行监护治疗，疑似患者或确诊患者按照高等级防护要求做好医务人员的高等级防护，限制医护人员的室内流动，指定固定小组行术后的监护治疗，若无外科紧急情况，外科医生不参与床边诊疗决策，与院内COVID-19 专家保持密切沟通，一旦患者术后心功能稳定，拔除引流管道后评估心功能状况稳定即按照指定线路转运至感染科负压隔离病房直至出院。

1.4.5 P4（普通病房至出院前1 d）疑似和确诊患者不进入普通病房，普通患者心功能稳定后转入普通病房进行康复性治疗，一般情况不留陪人，对必须留陪人的患者指定专人陪同，留床患者按照医院防护指引做好COVID-19 筛查后方予进入，原则上住院期间不予更换陪人，如有更换按照COVID-19 排查预案排查后方可更换。心功能达到出院标准的患者安排专人按照预约时间段进行术后复查，严格实行预约制，避免人群的不必要聚集，复查正常者交代相关随访事宜后按离院程序出院。

1.4.6 全流程把控 由手术组主治医生负责全流程把控，对高危风险因素实行主治医师、手术组长双重核查把关，病区主任作为质控负责人行全流程的监督，发现的问题及时指出并按照既定预案行相关的应急补救。

2 结果

所有住院患者均采用高危风险因素评估和全流程管控，心外科共完成55 台急诊抢救手术，包括22 台主动脉夹层手术、15 台先天性心脏病手术、2 台妊娠合并心脏病的剖宫产术、10 台重症心脏瓣膜手术（其中2 例行一站式心脏介入手术）、2 台重症冠状动脉旁路移植术、1 台心脏移植术、3 台心包引流/剥离术（表1）。所有入院接受手术的患者均接受了咽拭子核酸检测、胸部计算机断层扫描及血常规筛查。所有进入流程管控患者中出现1 例COVID-19 阳性患者（房间隔缺损肺动脉高压的成人先天性心脏病患者），入院拟行心导管检查，术前筛查咽拭子核酸检测阳性，次日再次复核后转至定点医院隔离并接受进一步治疗，余所有患者COVID-19 筛查结果均为阴性。入院患者均按计划完成外科手术治疗，无围术期死亡患者。未发生1 例手术室相关COVID-19 感控相关事件，实现了此期间的三个零目标（医务人员零感染；手术患者零死亡；围术期零传播），取得了很好的感控既定目标。

表1 所有采用高危风险因素评估和全流程管控患者的手术类型及疾病类型

3 讨论

突如其来的疫情对心外科的现有运行体系是一个重大的考验，如何在完成日常诊疗工作的同时防范可能带来的疫情输入风险是心外科广大管理者面临的现实问题，我院作为广东省首批COV⁃ID-19 省级定点医院之一，承担着大量疑似病例和确诊病例的临床救治工作。心外科作为大型综合性医院重要的临床科室，面临危重患者多、患者病情复杂、需要大团队配合的救治策略，外源性输入风险和内部扩散的风险巨大，我们对此做了积极的尝试，在今年的疫情应对中我们提出高危风险评估和全流程管控的方法，取得了一定的成效。高危风险因素管理主要包括风险评估与风险应对两个层面。所谓风险评估，指对某一事件或事物可能带来的影响及损失进行量化测评，其多有预见性且多根据外界因素预先确立。充分的风险评估是有效应对风险的重要保障，有研究指出高危风险因素管理可以有效降低医院感控不良事件的发生率［5-9］。我们在每个流程点都列出了可能的高危风险因素并设立有效的应对预案和管控要求，有效地防范了各类感控风险事件的发生。全流程管控又称为全流程质量控制，其关键内容在于通过提高参与者的风险管理意识及质量控制意识，及时发现整个流程中的疏忽和差错，及时采取必要的应急补救措施以提高整个流程执行的效率和安全性［10-13］。以下是现阶段我们总结的几点工作体会：

在现有的条件下尽可能提供多的医疗服务，利用互联网提供多途径无接触式医疗服务。随着疫情的进展，各地区的区域管控明显加强，患者远距离就医流动难度增加，但心外科患者的特殊性决定了术后随访无法间断。我们充分利用互联网+技术，联合第三方技术平台推出了24 h 免费网络义诊，通过文字、图片、语音、电话等方式全面掌握患者病情和提供诊疗服务，截至2020 年2 月23日，共服务了全国各地近187 例患者，既减少了不必要的人群流动又确实解决了疫情期间患者的医疗服务需求。同时，我们率先推出“互联网医院慢病续方系统”，让原发性高血压（高血压）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）等常见慢性心血管疾病患者在家续方拿药，实现“让患者少跑路，让信息多跑路”。对于线上不能解决的问题我们进行了针对性的指导，以需求为导向引导患者就近就医。

抵御感控风险与科室之外，守后方一片净土。我们将门诊筛查作为所有进入病区就诊的必须条件，把可能的传播风险挡在科室之外。急诊手术患者COVID-19 排查阳性者按最高等级防护要求做好相关围术期准备，排查阴性患者按照标准防护要求做好相关围术期准备。针对拟入我科行择期手术治疗的患者常规进行咽拭子病毒核酸检测、胸部计算机断层扫描检查和血常规检测。规范咽拭子核酸采集流程，最大限度地降低检查的假阴性率。对于术前合并心力衰竭的患者需在计算机断层扫描送检单明确注明心脏疾病的种类，有无充血性心力衰竭的表现，计算机断层扫描行常规剂量扫描，避免低剂量扫描，进行1.25 mm以下薄层扫描。对于核酸检测阴性，但是有肺部影像学可疑表现的患者进行二次评估。二次评估的内容包括临床评估，次日第二次核酸复测及血常规复测，放射科集体讨论肺部计算机断层扫描影像资料并由医院COVID-19 防治专家组做出最终评估意见。评估为阳性或者疑似的择期手术患者转定点感染专科处理，我科负责心脏专科情况的追踪。对于再次评估有疑问但暂无结论的急诊患者手术一律按照疑似患者处理，择期手术按医院感控指引做好居家隔离或者社区隔离。经过细致严格的工作，我们对1 例拟收入院患者排查时发现COVID-19 咽拭子核酸检测阳性，评估患者心功能稳定后该患者转往感染科接受隔离治疗，避免了1 例外源性输入病例的发生［14-16］。

高危风险因素评估后进行有效的全流程管控，对各流程点的高危风险因素进行有效的梳理，确保所有管控点落实到位。在严格执行全流程管控的同时，强调有效的监督和行之有效的应急补救措施以应对各种突发的风险。科室感控风险的防范事无巨细，任何一个细节的疏漏必将导致不可预计的后果，所以必须强调细节管控，有效管控。

综上所述，高危风险因素评估和全流程管控可以明显减少COVID-19 疫情期间心外科感控相关风险，简便易行，在现阶段显示出了良好的应用效果，值得在各大心脏中心推广应用。