胃癌术后出院患者家庭肠内营养使用情况分析

马千惠，郭淑丽，郭爱敏，于健春，康维明，李子建，薛志刚，蒋林

中国医学科学院北京协和医院1呼吸与危重症医学科，2基本外科，北京 100730 3中国医学科学院北京协和医学院护理学院，北京 100144

胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，全世界约40%的胃癌新发病例发生在中国，病死率居中国恶性肿瘤的第二位。由于胃癌患者常伴有早饱感、反酸、食欲下降等消化功能障碍，易引发不同程度营养不良，在消化系统恶性肿瘤中胃癌的营养不良发生率位居前列。胃癌根治术是治疗早期及进展期胃癌的重要治疗方式，但由于胃切除+消化道重建术后改变人体正常营养素消化吸收过程，故胃癌患者术后摄入的能量只能满足机体需要量的65%，患者术后体重较术前减轻5%～12%。随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在临床的深入实践，胃癌根治术后患者平均住院日缩短（4.0～7.4 d

vs

12.3 d），患者出院后存在诸如饮食受限、进食不当、胃部不适等问题，甚至引发术后并发症，导致再入院率增加（30天再入院率为9.4%）。现有研究已经明确科学、合理、足量、持续的营养支持对胃癌术后患者的预后及生活质量均有益，患者住院期间的营养支持、营养教育是临床工作的主要着力点且日趋成熟。目前，对胃癌术后出院患者的营养状态进行随访和评估并及时给予必要的干预是现阶段营养管理的重点及难点。本文旨在探讨胃癌术后患者营养状况的评估情况及家庭肠内营养（hong enteral nutrition）使用情况，以期为今后研究及临床工作提供参考依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用便利抽样法选取2018年11月至2020年12月中国医学科学院北京协和医院择期行胃癌根治术的124例患者。纳入标准：①经组织病理学诊断为胃癌，且首次行胃癌根治术；②年龄≥18岁；③精神状态较好，意识清楚，无认知障碍，可沟通交流。排除标准：①术前合并严重肝、肾、心功能障碍；②术后预期生存期≤1个月。本研究经医院伦理委员会审核通过，所有患者及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法

收集患者的基线资料，包括年龄、身高、性别、文化程度、支付方式、肿瘤分期、手术方式、吻合方式、住院天数。术后出院4周时，采用《家庭肠内营养支持情况调查表》对患者的营养支持情况进行电话随访，内容包括患者饮食及营养状况、HEN方式及其使用情况，并统计并发症的发生情况。

1.3 观察指标及评价标准

评估患者出院时、出院4周时的营养状况（包括客观指标及主观指标），观察出院4周时患者的饮食情况（每日进食次数、主要饮食类型）及相关的胃肠道不适症状，分析出院时、出院4周时HEN使用情况及停用原因。①营养状况评估中客观指标包括体重、体重指数（body mass index，BMI）、淋巴细胞计数、血红蛋白及人血白蛋白水平。主观指标：参照文献[12]中患者提供的主观整体营养状况评价量表（scored patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）于患者出院时及出院4周时进行评估，包括患者自我评估和医务人员（均经营养科医师培训并考核通过）评估两部分，其中PG-SGA总评分≤1分为A级，代表营养状况良好；2～8分为B级，代表可疑或中度营养不良；≥9分为C级，代表重度营养不良。②饮食情况包括每日进食次数、主要饮食类型，相关的胃肠道不适症状包括进食后饱胀感、恶心、便秘、食欲减退、呕吐、腹泻、腹痛、嗅觉异常、味觉异常。③HEN支持情况：营养支持方式包括口服营养补充（oral nutritional supplement，ONS）、管饲营养（tube feeding，TF）、ONS+TF，肠内营养制剂来源包括医院复诊时购买、自行购买。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 124例患者的基线资料

124例患者中，平均年龄（57.89±10.17）岁；男92例（74.2%），女32例（25.8%）；身高170（165，173）cm；文化程度：小学及以下25例（20.2%），初中36例（29.0%），高中36例（29.0%），大学及以上27例（21.8%）；支付方式：医保123例（99.2%），自费1例（0.8%）；手术方式：远端胃切除75例（60.5%），近端胃切除6例（4.8%），全胃切除43例（34.7%）；肿瘤分期：Ⅰ期53例（42.7%），Ⅱ期28例（22.6%），Ⅲ期41例（33.1%），Ⅳ期2例（1.6%）；吻合方式：毕Ⅰ式66例（53.2%），食管-空肠Roux-en-Y 43例（34.7%），胃-空肠Roux-en-Y 8例（6.7%），食管-胃吻合6例（5.0%），毕Ⅱ式1例（0.8%）；住院天数（14.69±6.89）d。

2.2 饮食情况及胃肠道不适症状

出院4周时，36.3%（45/124）患者遵循术后饮食少食多餐原则（进食次数≥6次/天），81.5%（101/124）患者有胃肠道不适症状，25.0%（31/124）患者有3种及以上胃肠道不适症状。（表1）

表1 出院4周时患者饮食及胃肠道症状情况（n=124）

2.3 营养状况评估情况的比较

营养状况评估客观指标：出院4周时，患者体重、BMI均明显下降，淋巴细胞计数、血红蛋白、人血白蛋白均明显上升，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）（表2）。营养状况评估主观指标：出院时，患者中PG-SGA评定B级33例（26.6%），C级91例（73.4%）；出院4周时，患者中PG-SGA评定B级38例（30.6%），C级86例（69.4%）。出院时、出院4周时患者PG-SGA分级比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。

表2 出院时、出院4周时患者营养情况评估中客观指标的比较（n=124）

2.4 HEN的使用情况

出院时，118例患者遵医嘱进行了不同方式的HEN；出院4周时，仅102例患者进行了不同方式的HEN（表3），其中66.1%（82/124）患者坚持进行了4周HEN，16.1%（20/124）患者坚持时间＜4周。出院4周时，不同营养支持方式患者的能量摄入比较，差异有统计学意义（

Z

=33.88，

P

＜0.01）（表4）。出院4周时，102例患者行HEN的肠内营养制剂来源为医院复诊时购买52例（41.9%），出院后未再购买46例（37.1%），自行购买4例（3.2%）。

表3 出院时、出院4周时124例患者不同方式的HEN使用情况[n（%）]

表4 出院4周时102例患者不同方式HEN的能量摄入情况

2.5 22例患者的HEN停用原因

22例出院后停用HEN的患者中，6例为出院时医师未开具医嘱，2例为留置空肠营养管路，14例为需要ONS支持。具体停用原因为9例因营养液口味不佳，8例因自觉无需使用，4例因住院期间出现胃肠道不适症状且无法耐受，1例因营养支持费用较贵无法负担。

3 讨论

3.1 出院4周内饮食及营养状况

在ERAS理念的倡导下，胃癌术后患者恢复经口进流食即可出院，但由于患者胃肠道重建，消化酶的分泌与释放改变，故患者进食后易出现不适症状。本研究结果显示，出院4周内有81.5%的患者出现胃肠道症状，其中24.4%患者出现饱胀感，17.2%恶心，15.3%便秘，居胃肠道不适症状前三名，与张凌等、Lim等研究结果相似。由此可知，胃癌患者出院后易出现消化系统不适症状，特别是在使用HEN过程中更应注意评估，并及时给予药物干预或宣教指导，以减轻患者不适症状，顺利渡过术后恢复期。

研究表明，PG-SGA对于消化系统恶性肿瘤患者营养状况评价具有较高的应用价值。本研究应用PG-SGA评定患者营养情况，出院4周时30.6%患者PG-SGA为B级，69.4%患者PG-SGA为C级，营养不良程度高于周雨的研究，分析原因可能是本研究观察期较短仅为1个月，且患者术后胃肠道结构和功能变化较大，营养指标改善需要术后长时间有效的营养干预，但患者术后出院早期因摄食差、胃肠道功能部分障碍以及营养支持使用不规范导致营养问题突出。本研究结果显示，患者出院后营养状态变化不理想，出院4周时患者体重下降明显。体重是反映患者营养情况较为敏感的指标，且PG-SGA量表更侧重于对患者体重变化和胃肠道不适症状的评估。本研究结果显示，患者出院后胃肠道不耐受症状高发，且HEN依从性差，33.8%患者HEN使用天数不足4周，且每日能量摄入未达到指南推荐的≥400 kcal/d，表明患者出院后应用HEN干预效果不理想。对此，医护人员应对该群体的营养支持问题更为关注，通过增加样本量、延长随访时间进行深入探究。

3.2 出院4周内家庭营养支持使用情况

本研究结果显示，出院时遵照医嘱进行营养支持比例达95.2%，包括71.0%的患者遵医嘱行ONS支持，24.2%患者遵医嘱行TF支持，高于宋新霞、赵春倩的研究结果；出院4周时，82.3%患者使用HEN，但遵医嘱使用满4周者仅占66.1%。营养液口味不佳、依从性差、胃肠道不耐受是胃癌术后患者未坚持使用HEN的主要因素。本研究结果显示，患者ONS能量摄入远低于《成人口服营养补充专家共识》推荐的 400～600 kcal/d，但 TF 患者能量摄入高于ONS患者，不同营养支持方式患者HEN依从性不同，是导致患者实际能量摄入存在差异的重要因素。分析原因为TF患者可直接将营养液输注至空肠，规避了患者口味不耐受和进食后饱胀感等问题，同时低速连续输注营养液不影响患者经口进食，这与ONS的“两餐间服用”的使用方式不同，保证了每日能量摄入。TF+ONS可以兼顾两者的优点，互相补充不足，患者使用效果较理想。建议临床在对TF患者宣教时，可鼓励患者在保证摄入总量的前提下尽量ONS，提高患者的接受程度和依从性。本研究结果显示，出院时6例患者因医师未开具医嘱而未进行营养支持，出院4周时因医师未开具医嘱而未进行营养支持患者上升至22例，由此可见医师的营养干预理念和医护团队院外营养随访工作的推进和落实方面有待加强。目前中国学者组织撰写并发布多项指南指导营养支持临床落实，本研究在未经干预分组的前提下，揭示了胃癌术后出院患者应用HEN实践情况，明确了现阶段HEN与指南推荐建议尚存在差距，临床营养支持治疗及护理面临的现实任务艰巨，应加强对出院患者的随访频次及干预力度，保证术后出院患者在营养支持过程中的问题及时解决，从而提高患者进行HEN的依从性。

本研究仅为单中心小样本量研究，不同医疗机构间胃癌术后患者营养支持情况及现存问题的差异性有待进一步探讨，但本研究通过客观数据、量化地评价胃癌术后患者HEN使用情况，结果并不理想，胃癌术后出院患者实际HEN每日能量摄入量达标率低，不同支持方式患者存在明显差异。建议今后重点加强对出院HEN患者宣教力度，深化临床营养支持策略，通过多样化、连续性干预提高患者HEN的使用情况，以达到改善患者远期预后并提高生活质量的目的。