足月儿与早产儿坏死性小肠结肠炎临床特征及危险因素分析

刘婧，余加林

(重庆医科大学附属儿童医院，儿童发育疾病研究教育部重点实验室，儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地，儿科学重庆市重点实验室，重庆 400014)

新生儿坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis，NEC)是新生儿期一种严重威胁患儿生命健康的疾病，也是新生儿重症加护病房(NICU)常见的胃肠道急症。近年来随着极低出生体质量儿(very low birth weight，VLBW)病死率的下降，NEC的发生率逐渐升高。活产儿NEC发生率为0.1%～0.3%，NEC患儿占NICU患儿的2%～5%；90%以上为早产儿，病死率为13.1/100 000，占发病例数的20%～40%。临床流行病学资料显示，在一些早产儿出生率较低的国家，NEC发生率也较低，如日本仅为0.27%。据不完全统计，目前国内NEC的病死率为10%～50%(其中足月儿与早产儿分别为5%、10%)，是新生儿死亡的主要原因之一[1]。本研究对重庆医科大学附属儿童医院2016-2018年诊断为NEC患儿的临床资料进行回顾性分析，探讨早产儿与足月儿预后影响因素，以在早期予以足够重视，积极进行干预和治疗，减少NEC的发生及改善患儿预后。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2016-2018年重庆医科大学附属儿童医院符合《实用新生儿学》新生儿NEC诊断标准[1]的新生儿NEC患儿325例，其中早产儿137例，足月儿188例。

1.2 方法

采用回顾性研究方法，收集患儿发病日龄、临床表现、主要合并症、实验室检查、临床分期及预后转归等临床资料，根据胎龄(GA)分为足月儿组(n=188)、早产儿组(n=137)，比较分析NEC的危险因素。足月儿即胎龄37～<42周新生儿，早产儿即胎龄<37周新生儿。应用SPSS 17.0软件，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。若存在理论频数(T)<5时，则采用连续性校正的χ2检验，对新生儿NEC的危险因素进行多元回归和Logistic回归分析。

2 结果

2.1 两组患儿发病日龄比较

两组NEC多发生于生后7 d内(41.61%早产儿和44.68%足月儿)。见表1、表2。

表1 两组患儿NEC发病日龄比较 例(%)

表2 早产儿NEC发病日龄比较 例(%)

2.2 两组患儿临床表现比较

两组患儿主要表现均为便血、腹胀、呕吐、肠鸣音减弱等，其中足月儿组便血、呕吐发生率高于早产儿组，早产儿组腹胀、肠鸣音减弱、肌张力减弱、肠穿孔、腹壁静脉显露发生率高于足月儿组(P<0.05或P<0.01)，见表3。

表3 两组患儿临床表现比较 例(%)

2.3 两组患儿合并症比较

早产儿组合并窒息、呼吸窘迫综合征、呼吸暂停、新生儿肺炎、败血症、休克、新生儿硬肿症、肾功能损害、凝血功能障碍、呼吸衰竭、低钾血症、低蛋白血症、新生儿低血糖、新生儿贫血等发生率高于足月儿组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患儿合并症比较 例(%)

2.4 两组患儿辅助检查结果比较

NEC多无特异性实验室检查，多表现为白细胞(WBC)<5×109/L或>20×109/L、血小板(PLT)<100×109/L等，早产儿组比足月儿组实验室检查阳性多见(P<0.05)。腹片早产儿组明显较足月儿组表现重(P<0.01)。见表5。

表5 两组辅助检查结果比较 例(%)

2.5 两组患儿转归比较

早产儿组好转97例(70.80%)，预后不良40例(29.20%)，足月儿组好转174例(92.55%)，预后不良14例(7.45%)，两组患儿比较差异有统计学意义(χ2=27.06，P<0.01)。

2.6 主要合并症对新生儿预后影响的危险因素

本研究通过单因素分析发现，影响NEC预后的危险因素包括窒息、呼吸窘迫综合征、败血症、休克、新生儿硬肿症、先天性心脏病、代谢性酸中毒、新生儿高血糖、低钠血症、心力衰竭、肾功能损害、凝血功能障碍、呼吸衰竭、高钾血症、低钾血症、低蛋白血症、高乳酸血症、新生儿低血糖、新生儿贫血等19项。为排除单个危险因素间的交互作用产生混杂效应以获得独立的危险因素，本研究进一步行Logistic回归分析，结果显示新生儿败血症、休克、先天性心脏病3个变量是影响NEC临床结局的独立危险因素(P<0.05)。见表6、表7。

表6 NEC危险因素

表7 多因素Logistic回归分析

3 讨论

新生儿NEC是新生儿期最常见的威胁患儿生命安全的胃肠道急症，但目前早期诊断及治疗手段却进展缓慢。随着医学的不断发展，新生儿NEC的临床研究虽越来越多，但仍未解决其病死率高的问题[2]。

NEC可发生于各胎龄新生儿，以早产儿多见。国外有研究报道90%～95%的NEC病例多发生于孕龄<36周的婴儿[3]。Yee W H等[4]研究发现，在<33周胎龄的早产儿中，相对胎龄较大的早产儿，NEC呈现为早发型(平均发病日龄为7 d)，而其中一些小胎龄、低出生体质量的早产儿NEC多为晚发型，甚至可延迟至生后32 d发病,与本研究结果相似。可见早产儿中胎龄越小发病时间越晚，因此应密切关注小胎龄早产儿的临床表现，且延长随访时间。

本研究结果显示，影响NEC预后的危险因素较多，其中新生儿败血症、新生儿休克、先天性心脏病3个变量是影响NEC临床结局的独立危险因素。大量研究[5-7]报道，败血症、先天性心脏病等是影响NEC临床结局的主要危险因素；也有研究[8-9]发现，若NEC患儿合并新生儿败血症则更容易从Ⅰ期进展为Ⅲ期，考虑败血症有加重NEC严重程度的风险。若NEC患儿合并败血症，需高度警惕病情进行性加重，密切观察患儿病情变化情况，进行早期治疗以改善预后。在临床中不仅需要关注便血、呕吐、腹胀等常见的临床表现，若患儿合并有败血症、休克、先心病等疾病时则需高度警惕发生NEC的可能。

NEC起病多隐匿，且临床表现不典型(可能表现为胃肠道的特异性症状，也可能表现为全身非特异性败血症症状)[1,3]，辅助检查在诊断NEC中发挥着重要作用，目前临床仍应以腹部X线片作为NEC的首选影像学检查。有研究[10-11]表明，X线片所显示的部分如结肠气体、肠道僵直、肠道增厚和管状样肠管扩张表现与肠梗阻类似，在临床不易鉴别，而腹部超声则能对肠壁、腹腔和门静脉等结构清晰地显现，且对肠壁积气及门静脉积气的检出率高于腹部X线片，对NEC的临床转归也有部分预测作用。也有研究[12]发现，NEC患儿首次腹部超声的灵敏度、特异度及准确度均优于X线检查。在临床高度怀疑NEC时，可早期及多次行腹部超声，以帮助诊断NEC。此外，除了影像学检查，实验室检查也有助于NEC诊断，虽然部分实验室检查如WBC、CRP升高等在评价NEC方面灵敏度较高，特异性却不大，但有研究[13]表明，C反应蛋白(CRP)可与腹部X线片结合用以判断NEC的严重性。Ververidis M等[14]发现血小板<100×109/L或血小板快速下降(24 h内PLT下降>150×109/L)提示NEC预后不良。因此，临床仍需动态监测PLT、WBC、CRP及腹片、腹部超声检查等综合判断NEC的进展情况以早期诊断及评估病情严重程度，选择合适的时机行手术治疗。

综上所述，临床需根据GA防治新生儿NEC多发高危因素，密切观察患儿临床表现，动态监测PLT、WBC、腹片、腹部超声等辅助检查，预防及减少并发症尤其是败血症、休克等有助于减少NEC的发生及改善预后。