胎儿颅内实质性肿瘤的产前超声诊断

刘军红，袁红霞*，周启昌，黄道瑞，李世芬，郭俏

1.湖南省长沙市妇幼保健院超声科，湖南长沙 410017；2.中南大学湘雅二医院超声科，湖南长沙 410011；

随着超声技术的发展，胎儿颅内肿瘤的检出率不断升高，但胎儿颅内实质性肿瘤极为罕见，且预后差，是产前诊断的难点。超声是筛查胎儿颅内肿瘤的首选方法。根据肿瘤的声像图特征有助于产前诊断[1-2]。目前，关于产前超声诊断胎儿颅内实质性肿瘤的研究鲜有报道。本研究拟回顾性分析经随访证实的13例胎儿颅内实质性肿瘤的超声声像图特征，探讨产前超声的诊断意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2014年3月—2019年10月长沙市妇幼保健院、中南大学湘雅二医院超声科收治的经病理确诊的胎儿颅内实质性肿瘤13例。孕妇年龄26～41岁，平均（30±2）岁；孕29～37周，平均（32±4）周。其中，初产妇10例，经产妇3例，4例胎儿头围与双顶径大于孕周，9例胎儿各径线大小符合孕周。孕妇无任何不适。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8、东芝Aplio 500型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率 2～5 MHz。孕妇取仰卧位。首先对胎儿进行常规超声检查和生物学测量。扫查时注意头颅形态，观察胎儿颅内各结构，包括颅骨光环、脑中线、脑室、后颅窝池、双侧小脑、小脑蚓部、透明隔腔、脉络丛回声等。发现颅内肿物时，注意多切面连续滑动式扫查，观察肿物大小、有无包膜、内部回声、有无血流信号及对周围组织的占位效应等。

1.3 随访 将产前超声检查结果告知孕妇及家属，建议咨询遗传优生门诊，决定是否终止妊娠。终止妊娠者追踪引产后解剖病理结果，继续妊娠者追踪进一步检查结果及随访出生后情况。

2 结果

2.1 超声表现与随访结果 13例胎儿颅内肿瘤的超声表现及随访结果见表 1。5例颅内畸胎瘤中，非成熟畸胎瘤以实性多见，多表现为非均质性实性肿块（图1）。2例成熟畸胎瘤表现为均匀等回声和以囊性成分为主的混合性肿块（图2）。1例胶质细胞瘤表现为混合回声占位病变，Willis动脉环受压（图3）。1例神经节星形胶质细胞瘤表现为紧贴脑膜区强回声团块影（图 4）。2例脉络丛乳头状瘤均表现为侧脑室内非均质稍高回声团块，与脉络丛关系密切（图5）。2例结节性硬化症表现为双侧脑组织内多个大小不等的高回声结节，合并心室壁多发高回声团（图6）。2例脂肪瘤均表现为脑中线区高回声团（图7）。1例合并胼胝体发育不良。

表1 13例胎儿颅内实质性肿瘤的超声特点与随访情况

图1 女，孕37周，未成熟畸胎瘤。超声示胎儿左侧脑室内非均质性实性肿块，回声不均匀，与左侧脉络丛关系密切（A）；T2WI左侧侧脑室体部见一混杂信号块影（箭，B）；引产后病理解剖图可见侧脑室增宽，内可见形态不规则肿块，呈结节状（箭，C）；病理镜下见大量呈菊形排列的原始神经管组织，血管增生，扩张明显（HE，×10，D）

图2 女，孕37周，成熟畸胎瘤。超声示右侧额叶内囊实混合性肿块（箭，A）；T2WI右侧额叶可见囊实性肿块，其内可见分隔影（箭，B）

图 3 女，孕33周，星形胶质细胞瘤。超声示左侧额、顶、颞叶内混合性肿块（箭），边界清，形态不规则，内回声不均匀，高低回声混杂（A）；T2WI左侧额叶见一混杂信号影（箭，B）；引产后病理解剖图示左侧脑组织内实性肿块（箭），部分区域可见暗红色血块，脑实质明显受压（C）；肿瘤由星形细胞构成，细胞异型明显，血管丰富（HE，×10，D）

图4 女，孕29周，神经节星形胶质细胞瘤。超声示右侧颞叶顶部紧贴脑膜区可见强回声团块影（箭，A）；引产后病理解剖图示右侧颞叶与硬脑膜间暗红色肿块（箭，B）

图5 女，孕32周，脉络丛乳头状瘤。超声示左侧侧脑室后角探及非均质稍高回声团块，大小约16 mm×13 mm，与脉络丛关系密切（箭，A）；团块内可见血流信号（箭，B）

图6 女，孕29周，结节性硬化症。超声示双侧脑实质内多个大小不等的高回声结节（箭），边界清晰，回声均匀（A）；室间隔左心室面可见稍高回声团（箭，B）；RA：右心房；RV：右心室；LA：左心房；LV：左心室；M：肿块（左心室内横纹肌瘤）

图7 女，孕34周，颅内脂肪瘤。头颅横切面示脑中线区高回声团，回声均匀，箭示脂肪瘤（A）；T1WI、T2WI正中矢状切面胼胝体上方纵裂内可见片状短T1长T2信号影（箭，B）

2.2 超声诊断符合率 13例胎儿颅内肿瘤中，11例产前超声检查提示性诊断与病理检查结果基本相符，诊断符合率为84.6%。1例神经节星形胶质细胞瘤误诊为颅内出血，1例囊性成熟畸胎瘤误诊为血管瘤。

3 讨论

胎儿颅内实质性肿瘤极为罕见，且常导致胎死宫内或新生儿早期死亡，难以准确评估其真实发病率。既往研究报道本病发病率占所有小儿颅内肿瘤的0.5%～1.9%[3-5]。虽然发现有药物、病毒和电离辐射可导致中枢神经系统畸形，但具体病因尚未明确。胎儿颅内实质性肿瘤通常具有孤立性，与其他畸形无明显相关。染色体微阵列分析发现相关染色体有微重复或微缺失[6-7]。胎儿颅内实质性肿瘤多于中孕晚期或晚孕期发现，甚至在出生后才检出，以畸胎瘤最多见，约占60%；其次为胶质细胞瘤（包含所有神经上皮源性肿瘤），占30%；其他来源占10%[8]。胎儿颅内实质性肿瘤男女发病率无显著差异[9]，常位于幕上脑中线处，以松果体、鞍上区域多见，也可发生于第三脑室、侧脑室和第四脑室；也有报道发生于小脑及颞叶的畸胎瘤[10]。

3.1 胎儿颅内畸胎瘤 畸胎瘤分为成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤和具有恶性转化的畸胎瘤[11]。Hoff等[12]于1980年首次报道产前超声诊断胎儿颅内畸胎瘤。成熟畸胎瘤多表现为囊实混合性包块，以囊性为主，内有强回声实性成分，典型者钙化明显；未成熟畸胎瘤多表现为非均质实性肿块，内回声不均匀；成熟和非成熟畸胎瘤均多伴有瘤内血管生成。胎儿颅内畸胎瘤与成人畸胎瘤不同，大多缺乏面团征、雪花征、脂液分层征等特征性超声表现，影像学检查无法鉴别畸胎瘤的良恶性。

3.2 胶质细胞瘤 星形胶质细胞瘤常见的原发部位为大脑半球，通常体积大，增长迅速，可累及数个脑叶，多合并瘤内出血，内部回声不均匀，与畸胎瘤在声像图上有时难以区分；但瘤内钙化不明显，周边可见血流信号。Chung等[13]报道1例位于鞍上区域的神经节神经胶质混合瘤；Sun等[7]报道1例位于鞍区的神经胶质混合瘤。以上神经胶质混合瘤均为囊实混合性包块，并造成Willis动脉环受压移位，呈环形包绕肿块，与本例胶质细胞瘤具有相似性。

3.3 脉络丛乳头状瘤 本病为源于脉络丛上皮细胞的良性肿瘤，多发生于侧脑室，以侧脑室三角区多见，也见于第四脑室，第三脑室少见[14]。超声表现为侧脑室内均质高回声肿块，形态规则，边界清晰，肿块内可见血流信号。脉络丛乳头状瘤与脉络丛乳头状癌较难通过影像学检查进行鉴别。

3.4 结节性硬化症 胎儿多表现为大脑皮质及生发基质内高回声结节，合并心脏横纹肌瘤，颅内高回声结节与颅内出血超声鉴别困难；但结节性硬化症多合并心脏横纹肌瘤，根据声像图特征可进行诊断。

3.5 颅内脂肪瘤 先天性颅内脂肪瘤可发生于颅内任何部位，多发生于脑中线附近。其中最常见的部位是胼胝体区，约占50%；也可发生于四叠体池、鞍上池，胼胝体区脂肪瘤50%伴有胼胝体发育不良或缺如。脂肪瘤内成分单一，声像图表现为结节状或长条状高回声肿块，边缘多较光滑，回声均匀，瘤内可有细微血流信号。本组2例脂肪瘤位于脑中线区域，1例合并胼胝体发育不良；1例正中矢状切面未发现胼胝体发育不良的直接或间接表现。骆迎春等[15]报道1例胎儿颅内脂肪瘤未发现胼胝体发育不良，与本例颅内脂肪瘤具有相似性。

胎儿颅内实质性肿瘤主要与以下疾病相鉴别，①颅内出血：其超声特征随时间变化而变化，最初表现为强回声，然后逐渐减弱，最后呈囊性表现，严重者可与脑室相通形成脑穿通畸形；而肿瘤则进行性增大，内部回声较稳定，多为不均质实性肿块。肿块较大并发瘤内出血时，仅根据声像图难以与颅内出血鉴别，可通过彩色多普勒加以区分，动态随访也是鉴别的重要方法。②胎儿颅内囊性为主的肿瘤：如蛛网膜囊肿、盖伦静脉瘤、脑室周围白质软化、皮样及表皮样囊肿等。

超声检查胎儿颅内肿瘤需注意以下要点，尽量避免漏诊及误诊：①当颅内肿瘤直接征象不明显时，需注意寻找脑中线有无移位、脑室有无扩张等间接征象；②注意观察肿块内部回声、对周围脑组织有无压迫，彩色多普勒检查病变内有无血流信号、是否侵犯颅底、是否出现羊水过多，胎儿心衰等继发改变及随访观察肿块的回声变化和生长速度；③注意鉴别脂肪瘤和脉络丛乳头状瘤，脂肪瘤和脉络丛乳头状瘤预后相对较好，当发现脑中线区边缘光滑的高回声肿块时，可高度怀疑脂肪瘤。对于标准正中矢状切面的扫查具有重要意义。应注意透明隔腔是否显示及胼胝体是否存在或长度是否偏短，避免漏诊胼胝体发育不良或缺如。

胎儿颅内实质性肿瘤除脂肪瘤和脉络丛乳头状瘤外，总体预后差。畸胎瘤通常导致胎死宫内或新生儿早期死亡，其生存率低于10%。胶质母细胞瘤由于增长迅速及自发出血，预后极差。脉络丛乳头状癌无法完全切除，且容易复发，通常预后不良[8]。孤立性脂肪瘤预后较好，尽管少数病例出生后神经系统检查正常或手术切除病灶获得缓解，但远期对智力发育的影响缺乏随访资料。本组1例颅内脂肪瘤出生后随访未发现异常。

尽管超声定性诊断困难，最终依赖病理检查确诊，但根据不同肿瘤的内部回声特征及肿瘤起源部位，综合分析可做出提示性诊断。