基于络病理论自拟化瘀通络汤治疗糖尿病足经验

巴元明 胡锦庆 谢永华 李伶俐 辜锐鑫 王 芸

1.湖北省中医院肾内科，湖北武汉 430061；2.湖北省中医药研究院，湖北武汉 430074；3.武汉市第四医院中医科，湖北武汉 430032；4.华中科技大学同济医学院附属普爱医院，湖北武汉 430032

2 型糖尿病是慢性终身性疾病，已经成为危害公众健康的主要非感染性疾病之一[1-3]。随着病情的发展，会相继引起糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经炎等多种慢性并发症，严重影响患者的生活质量和预后[4-5]。糖尿病足（DF）是其中最常见的慢性并发症之一，具有病情重、发展快、致残及致死率高、治疗棘手的特点[6]。目前，DF 治疗方案众多，临床疗效尚存在一定差异，且总体疗效均欠佳[7-9]。而中医学对DF 形成的认识久远，多项实验及临床研究均表明中医药对DF 的防治较单纯西药治疗具有明显优势[10-11]。临床中，基于络病理论“络以通为用”原则，自拟化瘀通络汤治疗DF 效果显著，现将其经验介绍如下，以飨同道。

1 病名沿革

DF 属中医学“脱疽”“消渴”“疮疡”等范畴，总属本虚标实之证。《灵枢·痈疽篇》最早出现关于DF 证候的描述：“发于足指，名脱痈，其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰急斩之，不则死矣。”而南北朝时期的《刘娟子鬼遗方·黄父痈疽论》中最早出现脱疽的病名，曰：“发于足指，名曰脱疽，其状赤黑，不死，治之不衰，急渐去之，治不去必死矣。”后世唐朝王焘《外台秘要》记载：“消渴病……多发痈疽。”宋代《太平圣惠方》亦云“其病变多发痈疽”。元代朱震亨《丹溪心法》指出“脱疽生于足趾之间，手指生者间或有之，盖手足十指乃脏腑支干，未发疽前先烦躁发热，颇类消渴，日久始发此患。初生如栗黄泡一点，皮色紫暗，犹如煮熟红枣，黑色蔓延，腐烂延开，五指相传，甚则攻于脚面，犹如汤泼火燃”，详细记载了DF 的临床症状，并延用了“脱疽”之名。

2 DF 与络病理论的渊源

络脉既是气血运行的通道，又是病邪传变的途径。《灵枢·脉度》曰：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”首次提出了络脉的概念和分布。《素问·脉要精微论》曰：“夫脉者，血之府也。”指出脉是血液运行的通道，是容纳血液的器官。络脉具有渗濡灌注、沟通表里、贯通营卫、津血互渗的生理功能。清代叶天士提出：“凡经脉直行，络脉横行，经气注络，络气还轻，是为常度。”[12]从经脉而细分出的络脉、孙络，非常接近毛细血管的百亿数量级层面，类似于现代医学的中小血管、微血管。

络病是广泛存在于多种内伤疑难杂病和外感重症中的病理状态。病邪伤及络脉形成易滞易瘀、易入难出、易积成形的病机特点，会导致不同程度的气滞、血瘀、痰凝、络虚而成络脉阻滞。《黄帝内经》提出络脉基本病理变化为络脉阻滞、络脉空虚、络脉损伤。清代叶天士提出“初为气结在经，久则血伤入络”“病久痛久则入血络”，认为络脉阻滞是络病的主要特点，并创立通络治法。

DF 多发生在消渴病的中晚期，总属本虚标实之证，其发病病位在肢体脉络，同时合并大血管、微血管病变，病势缠绵难愈，属消渴变证。其发病特点与中医络病的形成转归亦有相似之处，当属“络病-血管系统病”范畴，其病势缠绵，符合“久病入络”的病理变化。本课题组前期研究认为[13]，络气郁滞是DF 的发病之本，血瘀、痰凝、毒邪阻络是本病加重的原因，近年来有不少研究从“络病”理论论治DF[14-15]。根据“络以通为用”原则确定的化瘀通络法被广泛运用于DF 的治疗中，络脉通，毒邪祛，病自愈。

3 治疗原则

中医治疗DF 已有数千年历史，积累了丰富的临床经验，在DF 的防治中具有独特的疗效和优势。中医认为消渴病津液阴亏，燥热偏盛，常采用清热润燥、养阴生津药物治疗。研究表明，患者气阴两虚是DF发病的基本原因，痰瘀互结而致热毒腐蚀阻络为DF 发病的病理基础及基本病机。代谢产物蓄积生毒、痰、瘀阻滞损伤脉络，络中营卫气血津液运行输布及渗化失常，日久脉络瘀阻，从而形成坏疽[13]。故在治疗过程中，基于络病理论，以清热解毒、化瘀通络为其基本治疗原则，通过自拟化瘀通络汤治疗DF，可达到治病求本的目的，化瘀通络的原则应贯穿DF 治疗的始终。

4 临床用药

4.1 主方分析

自拟化瘀通络汤由四妙勇安汤加用通络药物地龙、水蛭、鸡血藤化裁而成，全方由金银花30 g、当归20 g、玄参20 g、甘草20 g、地龙10 g、水蛭6 g、鸡血藤30 g 七种中药组成，是在多年临床工作中根据络病理论确定的经验方，在临床中运用多年，治疗DF 效果确切。方中金银花甘寒入心、清热解毒为君药，玄参滋阴清热为臣药，当归活血化瘀，地龙、水蛭、鸡血藤破血逐瘀通络为佐药，甘草和中解毒为使药。全方合用，共奏清热解毒、化瘀通络之功。四妙勇安汤源自陈士铎《石室秘录》，后为清末鲍相敖《验方新编》收录，具有清热解毒、活血止痛之功。黎敏姬等[16]研究发现，四妙勇安汤治疗DF 总有效率为93.62%，明显高于对照组的70.21%。周甜等[17]研究发现，加味四妙勇安汤治疗DF 总显效率为81.4%，明显高于对照组的60.47%。秦永山[18]、崔炎等[19]、黄学锋等[20]运用四妙勇安汤治疗DF 亦取得较好疗效。

现代研究表明，四妙勇安汤具有抗感染[21]、保护血管内皮细胞[22]、抗动脉粥样硬化[23]、抗氧化[24]等作用。通络药物水蛭能明显降低血清过氧化脂质水平，升高血浆前列腺素水平，降低血栓素A2水平，并可拮抗内皮素-mRNA 在动脉内膜中内皮细胞、平滑肌细胞、巨噬细胞的过表达，从而改善血管功能[25]。地龙提取液具有增强巨噬细胞的免疫活性、缩短炎症周期、促进肉芽组织中肌纤维母细胞增生、促进表皮生长的作用[26]，同时具有镇痛、降压、降脂、降糖和改善胰岛素抵抗的作用[27]。自拟化瘀通络汤在四妙勇安汤基础上，加用通络药物，鼓动孙络、浮络的再通，从而输布气血，促进侧支循环的再建，促进溃疡愈合，体现了“络以通为用”的治疗原则。

4.2 药物加减

头晕、口苦、目眩者，加龙胆草、夏枯草、白芍、川芎，清利肝胆湿热；神疲乏力、纳呆者加黄芪、党参、炒二芽、白术等；溃疡局部红肿较剧者，加菊花、鱼腥草、苦参、蒲公英以清热解毒，消痈散结；大便干结者，加玄参、大黄；患肢疼痛较剧者，可酌加桃仁、红花、川楝子活血化瘀，行气止痛药物；患肢色黑、络脉阻滞严重者，可加大地龙、水蛭、鸡血藤等通络药物剂量。

5 验案举例

患者，男，58 岁，2018 年10 月20 日初诊，就诊于武汉市第四医院中医科，主诉：“右足肿痛、破溃1 周”。初诊：患者于1 周前无明显诱因出现右足肿痛、破溃，右足底部可见大小1 cm×1 cm 溃疡面，溃疡周围稍红肿，触痛（+），周围少量渗液，足背动脉搏动减弱。患者既往有糖尿病病史10 余年，自服二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲，血糖控制欠佳。查空腹血糖13.8 mmol/L，血常规、肝肾功能未见明显异常，足背动脉彩超见足背动脉变细。诊断：DF，就诊时，右足溃疡，口燥、咽干，时觉口苦，颜面潮红，大便稍干，小便可。舌红，苔黄燥，脉弦细。予以化瘀通络汤加减，处方如下：金银花30 g、当归20 g、玄参20 g、甘草20 g、地龙10 g、水蛭6 g、鸡血藤30 g、黄柏10 g、薏苡仁30 g、沙参10 g、麦冬10 g、牛膝10 g、蒲公英20 g，7 剂，水煎服，日1 剂，分2 次温服。

2018 年10 月29 日复诊：右足疼痛明显减轻，溃疡面积较前减小，溃疡周围无明显渗液，觉口干、咽燥症状减轻，仍觉口苦，大小便尚可，血糖9.8 mmol/L，予以上方加龙胆草10 g，守方加减10 余剂，诸症相继消失，随访半年未发。

按语：该患者消渴日久，阴虚火旺，灼烧津液，故见口燥、咽干、颜面潮红之症；阴虚化热，热毒腐邪瘀滞阻络，络脉不通，不通则痛，可见大便稍干，患肢疼痛、溃疡，且病势缠绵，迁延不愈，处以自拟化瘀通络汤加减，清热解毒、化瘀通络止痛。服药7 剂，诸症减轻，仍有口苦，加龙胆草泻肝胆实火，守方加减10 余剂而愈。

6 体会

DF 是糖尿病常见的慢性并发症之一[1-3]。西医治疗常以控制血糖、降压、调脂等内科治疗为基础，同时应用抗生素，通过换药清除局部细菌，促进创口肉芽生长，严重者行外科手术治疗，以改善缺血症状，减少创面感染的发生，促进溃疡愈合，但其费用高，且长期抗生素治疗易引起患者产生耐药性，且疗程长，治疗效果欠佳，是临床中较为棘手的一类疾病。中医治疗DF 已有数千年历史，积累了丰富的临床经验，临床中运用较多的生肌膏[28]、天楼解毒消肿散[29]、消毒愈肌膏[30]等，均能促进创面愈合，改善患者生活质量，具有一定的消炎、促进血管新生、抗氧化应激等作用，体现了中医药治疗DF 的优势，但现有内服中药较少。根据“络以通为用”的原则自拟化瘀通络汤是临床中的经验用方，具有清热解毒、化瘀通络之功，该方切合病机，用药精简、安全，标本同治，体现了中医辨证论治的整体观。本课题组在后期研究中发现，自拟化瘀通络汤能改善DF 患者临床症状，加快足背动脉血流速度，提高搏动指数，降低阻力指数，且具有轻度的降糖作用，能较好促进DF 的愈合，费用低廉，无明显毒副作用，值得临床推广，其通过何种途径及机制促进创面愈合有待于今后进一步研究。