腹腔镜胆囊切除术与开腹手术治疗胆结石的效果比较

周义志 姚 粮

1.解放军联勤保障部队第九六二医院普外科，黑龙江哈尔滨 150086；2.黑龙江省第二医院普外科，黑龙江哈尔滨 150009

胆结石是临床较常见的疾病，严重时会引发癌变。胆结石的病情发展速度快，严重时需要进行临床外科手术治疗[1]。传统开腹手术易对患者造成较大创伤，术后需要较长的恢复期，而且易出现术后并发症。随着腹腔镜的发展，它被运用至胆结石的治疗中，腹腔镜胆囊切除术是较常用的微创治疗术，此治疗术获得了临床医师与患者的一致认可[2-4]。本研究主要探讨腹腔镜胆囊切除术与传统开腹手术治疗胆结石的临床效果比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月—2020 年4 月于解放军联勤保障部队第九六二医院（以下简称“我院”）收治的胆结石患者100 例为研究对象。所有患者根据随机数字表法分为观察组与对照组，各组50 例。其中观察组女37 例，男13 例；年龄23～71 岁，平均（38.36±6.93）岁；病程2 个月～4 年，平均（12.36±6.69）个月。对照组女39 例，男11 例；年龄22～72 岁，平均（38.28±6.63）岁；病程1 个月～3 年；平均（11.96±6.59）个月。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。患者及家属签署知情同意书，并获得我院医学伦理委员会批准后开展本次研究。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：所有患者均经B 超、CT 等影像学检查确诊为胆结石，同时临床体征与症状检查均确诊为胆结石，符合胆囊切除手术适应证，且患者的以往治疗史上，无药物变态反应[5-6]。排除标准：①严重的脑、肝、肺等器官功能不全患者；②肝内结石、肝外胆管结石合并胆囊炎和胰腺炎患者；③胆结石合并其他疾病患者、恶性肿瘤患者、孕产妇、精神意识障碍患者[5-6]。

1.3 方法

两组患者均行气管插管全身麻醉处理。采用0.002 mg/kg 芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：1180308），0.15 mg/kg 顺阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司，生产批号：181212BL），0.1 mg/kg 咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：20190303）进行麻醉诱导，同时经口行气管内插管全身麻醉[7]。

对照组患者行传统开腹手术：患者进行全身麻醉起效后，于其右上腹部经腹直肌切口，为其行常规开腹胆囊切除术，术后给予常规止血、抗炎与对症治疗等相关措施。

观察组患者则在腹腔镜下行胆囊切除术：患者进行全身麻醉起效后，在气管插管后创建二氧化碳气腹，使患者腹腔内压维持在12 mmHg 左右，使用标准的四孔操作法进行治疗。首先，将切口位置定位好，于患者脐部上方或剑突下方切开一个用来插腹腔镜的小切口，从此切口插入腹腔镜，在腹腔镜的指引下辨别胆囊管、胆囊动脉与胆总管。针对所探测的胆结石情况来选择具体的手术方法，若结石位于胆囊管，并以内镶嵌的形式存在，需挤压结石，将结石挤出后，留下胆囊管，如果结石嵌顿较深，无法被挤压出来，在切除后经残端再将结石从胆囊内取出，以钛夹处理胆囊管残端，注意不可强行挤压。面对炎症浸润显著且呈现出萎缩现象的胆囊，首先要将胆囊剥离，在肝脏不被操作的情况下将胆囊切除。术后给予常规止血、抗炎与对症治疗等相关措施。

术后镇痛泵的应用：随着医疗科学技术的进步和现代人们对无痛医疗的体验升级，两组患者均采用术后电子镇痛泵的镇痛方法。术后，保留硬膜外导管，且连接内装50 mg 舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：81A06011）、75 mg 布比卡因（上海朝晖药业有限公司，生产批号：1902T03）、100 mL 的0.9%氯化钠注射液（山东威高药业股份有限公司，生产批号：619030903）的一次性电子镇痛泵。两组患者均达到无痛医疗效果[8-12]。

1.4 观察指标及评判标准

观察两组患者的临床疗效，临床疗效分为显效、有效与无效三个等级，显效：患者治疗后，其临床症状完全消失不见，未出现术后并发症与大出血情况；有效：患者治疗后，仅出现轻微并发症，无大出血情况发生；无效：未具备显效与有效的监测条件[13-14]。治疗总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

观察并记录两组患者术中出血量、手术时间、术后排气时间、住院时间、术后疼痛情况。术后疼痛情况采用视觉模拟评分（VAS）进行评定，在患者手术治疗后的6 h 开始判定，总分0～10 分，得分数越高，表示疼痛感越强烈[13-14]。

观察两组患者术后并发症情况，并发症包含切口感染、腹腔感染、肠粘连、胆篓、出血等[13-14]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理相关数据，计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验，计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher 精确概率法，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组患者术中出血量、手术时间、术后排气时间、住院时间及术后VAS 比较

观察组术中出血量少于对照组，手术时间、术后排气时间、住院时间均短于对照组，术后VAS 低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术中出血量、手术时间、术后排气时间、住院时间及术后VAS 比较（）

表2 两组患者术中出血量、手术时间、术后排气时间、住院时间及术后VAS 比较（）

注：VAS：视觉模拟评分

2.3 两组患者术后并发症情况比较

观察组术后并发症总发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后并发症情况比较[例（%）]

3 讨论

胆结石是一类比较常见的消化系统疾病，随着人们生活方式的改变以及生活水平的提高，胆结石的发病率呈上升趋势[15-17]。胆结石与多种因素有关，任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成[18-20]。胆结石的病程长，男性发病率略微低于女性，年龄越大、体重越重的女性患者越容易患此疾病[21]。主要临床表现，①胆绞痛：患者通常在进食油腻食物与饱餐后或是在入睡改变体位时，随着结石的移位或胆囊收缩的同时迷走神经兴奋而致结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，从而阻碍胆囊排空，此时，胆囊内压力将会上升，胆囊强力收缩继而引发绞痛。疼痛的位置在上腹部或右上腹，呈阵发性，有些患者呈持续疼痛阵发性加剧，并且向背部与右肩胛部放射，同时还会伴恶心、呕吐症状。一些患者因疼痛剧烈而无法说明疼痛的具体部位，在首次出现胆绞痛后，大致有70%的患者在1 年内会再次复发[22]。②右上腹隐痛：半数以上的患者仅在工作紧张、过量进食、缺乏休息以及食用高脂食物时会出现右上腹或上腹部隐痛感，存在呃逆、嗳气、饱胀不适等症状而被误诊为肠胃疾病[22]。③胆囊高积液：胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管（未合并感染），这种情况下，胆囊黏膜将会自行吸收胆色素，并分泌黏液性物质，从而形成胆囊积液，积液无色呈透明状，为此，临床又将其称之为白胆汁[23]。胆囊结石可通过影像学检查与临床典型绞痛病史来确诊，首选B 超检查，在B 超检查中能清晰显示胆囊内的强回声团，而且会随体位的变化移动，出现声影便能确定胆囊结石。

目前，临床对于胆结石的治疗措施以手术切除术为主，传统胆囊切除术主要为开腹术式，此术式的治疗效果相当确切，然而易给患者造成极大的损伤，需暴露腹腔脏器，胆囊动脉、胆囊管的暴露均十分困难尤其是腹部脂肪较厚患者。而随着腹腔镜微创技术的发展，运用腹腔镜实施胆囊切除仅需在患者腹部切开一个1 cm 左右的小切口，再从切口处将腹腔镜以及手术使用的器械置于机体内操作即可，此术式不会对患者造成重大的损伤。腹腔镜的使用会扩大手术视野，在放大后可清晰地看到患者病灶部位的细节。在操作时，不会受患者腹部脂肪的影响，所以，手术的副损伤较少。为此，临床推荐使用腹腔镜胆囊切除术作为首选治疗方案[24-25]。从上可知，腹腔镜胆囊切除术相比传统开腹胆囊切除术的损伤小，疗效更加确切。虽然对于无症状胆囊结石患者一般不推荐手术治疗，在保守治疗的同时多注意观察与随诊即可，但具备以下几种情况时仍需考虑行手术治疗：①患者本身合并需要开腹手术的疾病；②结石直径≥3 cm；③存在胆囊息肉，且息肉＞1 cm；④瓷性胆囊或胆囊壁钙化；⑤胆囊壁增厚；⑥儿童胆囊结石；⑦患者存在心肺功能障碍情况；⑧合并糖尿病；⑨发现胆囊结石存在且超过10 年。

本研究中，对照组患者行常规开腹手术治疗，观察组实施腹腔镜胆囊切除术，比较两组患者术中出血量、手术时间、术后排气时间、住院时间、术后疼痛情况，观察组的各项情况均优于对照组（P ＜0.05）。就腹腔镜胆囊切除术与传统开腹手术的区别来说，首先，腹腔镜胆囊切除主要优势是其微创性，恢复快，而开腹手术需要在上腹部做一个长7～10 cm 的切口，术后需要7～9 d 才能拆线，术后伤口疼痛明显，肠功能恢复时间较长，术后补液及抗生素的使用时间也较长。其二，腹腔镜胆囊切除后当日即可下床，术后3 d 左右即可出院，而腹腔镜手术还要避免伤口感染及脂肪液化，切口裂开，切口疝等。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石可以获得更好的临床疗效，缩短住院时间，减少术中出血量，减轻术后疼痛，这些优势均有利于患者的恢复，值得应用推广。