老年癌症疼痛管理过程中的问题及建议

潘 岑 王庆兰 伍 龙 邓杨清 王 迪

武汉大学人民医院肿瘤Ⅱ科，湖北武汉 430060

最新文献报道，目前全世界只有约50%癌症患者得到了疼痛缓解，而38%的患者仍然承受着中重度疼痛侵袭[1-2]，这与40 年前文献结果相同[3]。而疼痛对癌症患者总体生存率的负面影响在前列腺癌和其他几种类型的癌症中仍然存在[4]。研究发现，半数以上的癌症病例在70 岁及以上人群中诊断出来，随着人类平均寿命的增加以及社会老龄化的加剧，这一比例预计还会持续增加[5]。大多数癌症患者在发病过程中都会受到疼痛的困扰，现有研究显示，老年人患癌后受到疼痛困扰的概率更高[6]。疼痛管理指通过疼痛评估、记录、治疗和护理等进行规范化控制疼痛的诊疗过程[7]。在老年癌症患者群体中，癌症疼痛更容易被低估、评估不足以及治疗不足[8-9]。有研究预测，到2030 年65 岁以上成年人癌症发病率将增加约70%[10]。因此，医护工作者亟需认识到做好老年癌症疼痛管理工作的重要性和紧迫性[10-11]。如何减轻老年癌症患者的疼痛程度，最大限度地提升患者的生活质量，已成为当下医护工作者重点关注的课题[12]。人类衰老过程中，由于存在个体差异、共病和心理等因素影响[13-14]，准确评估和管理老年患者的癌症疼痛需要一种多层次、多方面的系统方法。本文将讨论老年癌症疼痛管理中存在的问题，以及提出疼痛评估和管理过程中的建议。

1 老年癌症疼痛管理中的问题

1.1 老年患者对疼痛程度判断出现偏差

老年癌症患者对疼痛程度判断的偏差主要体现在以下几个方面：①部分老年癌症患者认为疼痛是衰老的一部分，并不会刻意强调自己的痛苦可能来源于癌症而将其忽略；②部分老年患者畏惧癌症进一步发展，从而在治疗过程中，心理上低估疼痛程度[15]；③随着生理年龄以及机体所受创伤伤害的增加，部分器官功能发生退化，机体内某些感知能力也会相应淡化[15-16]；④随着年龄增加，老年患者的认知能力会相应下降，主要表现为记忆力下降或记忆混乱[17]。由于以上几种因素，导致患者所述与实际疼痛程度不符，进而导致医护人员对患者的病情程度判断或疼痛评估存在偏差。

1.2 患者生理机能衰老导致药效发生改变

随着个体年龄增长，器官生理功能的变化会影响机体对药物的吸收、分布、代谢和清除，进而导致不同个体对药物的反应存在差异。目前已知生理上与年龄相关的胃肠道改变，包括胃肠动力降低、pH 值升高、黏膜萎缩和消化酶活性降低等现象。由于老年患者运动能力降低，因阿片类药物引起的便秘和药物吸收改变的风险会显著增加[18]。尽管存在与年龄相关的皮肤变化，老年人经皮吸收药物与年轻人相比并无差异，然而药物分布可能会发生一些改变[19]。随着年龄增加，体脂增加，全身水分减少，导致亲脂性药物分布增加，亲水性药物分布减少[20-21]，进而导致亲脂性药物（如芬太尼）的延迟起效和延迟消除，以及亲水性药物（如吗啡）的血浆水平增加，最终可能产生药物毒性。与年轻人相比，老年人肾脏的肾质量损失约30%，肾小球损失60%，导致肾血流量减少，肾小管分泌减少，肾小球滤过率降低。肾排出药物的比率及能力的改变最终导致老年人对药物的清除率降低，药物血浆浓度升高[19]。综上所述，随着老年癌症患者的整体机能变化，癌症疼痛管理过程的复杂性有所增加。

1.3 部分医护人员对老年患者存在歧视情况

尽管当下老龄化明显，老年人越来越多，年龄歧视仍然是当今癌症治疗面临的主要问题。老年人通常被视为资源的负担者和过度消耗者[22]，部分医护人员可能会存在歧视态度，对老年患者不积极重视。另外，在医疗资源不充足的情况下，部分医疗资源可能不会首先应用到老年群体中，导致疼痛管理过程无法做到及时有效[23]。

1.4 医护人员对老年患者采取较保守的治疗方式

阿片类止痛药物存在一些副作用（如便秘、恶心、呕吐以及呼吸困难等），年轻患者对其耐受性大多在可接受范围内，但可能对老年患者造成致命的伤害，因此医护人员会根据患者的身体状况对这类药物谨慎用药[24-25]，导致患者的疼痛不能有效缓解。另一方面，很多老年患者存在多种症状，需要多种药物同时给药，导致医护人员担心可能的药物相互作用而舍弃某些次要症状，如疼痛症状[26-27]。

1.5 与其他年龄层次癌症患者类似的问题

主要体现在以下几个方面[28]：医护人员的专业知识储备不足，对一些镇痛类药物的用药知识不足，不能及时依据病情调整患者用药；患者的自我意识强烈，认为不痛就不用再服药，且认为止痛类药物多具有成瘾性，有时不遵医嘱服药；部分患者认为癌症疼痛是正常现象，服用止痛药并不能对癌症治疗有帮助，而他们更关心癌症控制情况；医院内一些规章制度限制了部分镇痛疗法实施，一些医院为了安全或舆论等方面考虑，会限制某些药物使用，进而影响疼痛管理在临床上的有效执行；癌症疼痛管理职责不明确，国内大多数医院无明确的癌症疼痛管理规范，导致医护人员在癌症疼痛管理过程中只是简单的医嘱执行者，患者疼痛评估和管理难以落实。

2 癌症疼痛管理过程中的建议

2.1 指导和教育患者正确用药，正确认识病情

医护人员在癌症管理过程中的首要职责是指导患者正确用药，避免错误用药导致更严重问题。阿片类药物存在多种副作用，可通过指导正确用药以及患者教育的方式来加以预防。在向老年癌症患者提供教育时，应在规划过程中考虑视力、听力和认知变化，人性化传递疼痛管理和用药的关系。随着老龄化的加剧，老年人在信息存储和保留方面的问题可能会出现，如记忆丧失、记忆紊乱等，老年人比年轻人学习新信息的时间更长，因此医护人员应保持足够的耐心[29-31]。

2.2 做好有效且对老年患者友好的癌症疼痛评估

对老年癌症患者进行全面的疼痛评估是一项复杂且多方面的工作，提供有效的个性化疼痛评估至关重要。对疼痛最可靠的评估是主观报告，然而有的老年患者存在认知、身体损伤以及视觉、听觉损害，这可能会妨碍全面而有效的疼痛评估[32-33]。随着年龄的增长，老年患者对躯体和内脏疼痛的感知能力可能降低，对疼痛有更高的耐受性。因此在根据患者主观描述疼痛的基础上，医护人员可以根据病人身上的其他表象来判断疼痛程度，例如：情绪或行为改变，或睡眠和饮食习惯改变等[34-35]。

与所有标准疼痛评估一样，老年人应评估疼痛类型，如钝痛、疼痛、灼痛、痉挛、尖锐、放射痛；疼痛部位；引起疼痛的活动，如运动或姿势；改善疼痛的因素等。主要使用疼痛量表评估疼痛的严重程度，并可补充患者的疼痛自我报告。疼痛评估工具有多种选择，应为老年人选择最合适的个性化评估方法，并持续使用相同工具来监测疼痛干预措施的有效性。此外，老年患者疼痛评估是一种多层面的评估，还应该考虑医院支持资源、患者精神心理健康、营养和社会认知等方面的因素[36-37]。

2.3 加强医护人员癌症疼痛管理教育，改变癌症疼痛管理观念

提高医护人员在镇痛方面的专业知识储备，定时组织医护人员参加疼痛管理及用药方面的知识讲座和培训，让医护人员能够熟练掌握各种止痛类药物的药效及副作用。改变医护人员传统疼痛管理观念，免除疼痛属于患者的基本权利，医护人员应及时关注患者的病情变化，以患者主诉为主要依据，正确评估老年癌症患者疼痛程度，准确记录病情[25,38-39]。

2.4 强调医护人员在老年癌症疼痛管理过程中的重要性

医护人员在整个老年癌症疼痛管理过程中发挥关键作用，是主治医生和患者之间的桥梁，除了要承担老年癌症患者疼痛程度的主要评估者、镇痛措施的具体执行者、其他专业医生的协作者的角色之外，还要承担培训者和指导者的角色，向老年癌症疼痛患者及家属讲解镇痛原理和用药方法。医护人员肩上担负着同样重要的职责和义务，是癌症疼痛管理过程的坚实执行者和守护者[15]。因此，医院或在制订规章制度或者政策时，要重点考虑到医护人员在癌症疼痛管理过程中的重要性。

3 讨论

随着我国老龄化问题逐渐加剧，老年人口数量越来越多，伴随着癌症发病频率居高不下，未来国内将会出现越来越多的老年癌症患者病历，老年癌症疼痛管理需求日益增加。除医护工作者要加强老年癌症疼痛管理工作外，政策制订者应考虑加大对老年癌症疼痛管理的研发投入，建立健全老年癌症疼痛管理机制。虽然影响老年疼痛癌症管理因素繁杂多样，临床医护方面政策制度还不全面，管理流程还有很多漏洞，但是随着越来越多高质量医护人员投入到老年疼痛癌症管理过程中，以及相关医疗机制逐渐完善，相信老年癌症患者疼痛管理中的问题将会得到有效解决。