门诊中药药学服务标准化探讨

连 佳 张 泰 赵彤彤

山东省青岛市妇女儿童医院药学部，山东青岛 266034

《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准（第六版）》[1]明确指出医疗机构应“为所有患者提供同质的医疗服务”，而“医疗服务……也可能包括麻醉、手术、用药、支持性治疗……”。即把用药相关的药学服务视为整体医疗服务的一部分，同一医疗机构应该为不同患者提供相同质量水平的服务。

随着我国医改的持续推进，鉴于医疗服务管理面临的迫切要求，国内学者也提出了医疗质量的“同质化”管理，即“医疗机构的医务人员拥有水平基本一致的专业技能，具有相同需求的患者能得到相同质量的医疗服务”[2-3]。为了减少人员变动因素导致的药学服务品质差异，从药学服务的标准化指标研究，到标准化临床药学服务体系，这些同质化服务的相关研究均引起了药学工作者的重视[4-6]。而中药药学服务作为医疗服务的重要组成部分，虽然服务的意识和质量近年来有明显进步[7]，但多属于服务项目的增加，已萌发了规范化意识，还未发展为同质化的服务[8-9]。

为了摸索中药药学服务同质化的途径和模式并尽快实施，山东省青岛市妇女儿童医院（以下简称“我院”）中药师团队在美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准（JCI）迎评工作的基础上，借鉴国内近年相关研究成果和调研报道[10-15]，因就诊群体以特殊用药人群为主的特点，基于前期儿童中成药合理用药健康服务，开展了初步的门诊中药药学服务标准化实践，现总结如下：

1 业务培训与资料

中药师团队将科室内部培训与外聘专家培训相结合，全力提高整体业务水准。在相关法律法规、历年医嘱点评、处方点评及用药咨询等工作的基础上，总结常见中药用药问题，集体讨论学习；对照本单位中药饮片及中成药品种，开展饮片鉴别、储存养护、安全应用等专项培训；依据和参考中医药经典著作、法律法规、权威论著、相关循证指南等编订业务培训和考核内容。考核标准以掌握大部分培训内容为合格，实现“知识更新同步化”[16]，以便于每位独立工作的中药师都能熟练应对工作中常见的问题，逐步提高团队的业务水平。

在业务培训的基础上，将工作资料的编纂与培训相结合。中药师与临床医师合作，根据我院中药配备情况和患者用药的常见问题，编写了从中成药用药、中药煎煮方法，到中药应用相关的生活调摄等用药告知材料。并就这些材料的内容和服务流程进行学习和培训，初步形成了中药药学服务标准化规范。

儿科临床因儿童专用中成药品种少，患儿使用成人药品较为常见；诊疗实践中各年龄段患者并用中药饮片/配方颗粒、中成药的情况也比较多见，而目前因中成药药品说明书具体饮片含量标识阙如，故此存在着用药过量的隐患[17]。中药师根据相关药品标准对我院儿科、妇科的中成药品种进行单位剂量的饮片相当量折算，建立了中成药单味饮片含量数据库，重点标注有毒饮片的含量，根据《中华人民共和国药典》[18]和《中成药临床应用指导原则》[19]的相关内容折算单味药日剂量等，以杜绝中成药联用导致的单味药过量。

2 服务与测评

在每一位患者的处方审核及相关中药药学服务方面，中药师团队都践行了岗位标准化的药品调配前后模块服务[20]。凡在处方审核中出现的问题，中药师在提醒医师注意及双签字的同时，均作记录，以便回顾总结，整合增入审方软件，进一步完善了处方的前置审核。

为了更好地收集患者对服务的反馈，中药房窗口开展了服务测评。除了摆放电子测评器，还配备了测评表供患者同时勾选，以便对相应工作时段的值班药师进行更为精准的工作评价。测评表作为定期考评的重要依据，督促药师有针对性地进行提高。

2.1 中药调配前服务

调配前的服务内容以处方审核为主。除了前述的给药限量审核及传统的处方前置审核内容外，中药师还会根据我院药品品种，筛查中药用药禁忌及中药饮片、中成药、化学药物之间具有潜在临床意义的配伍禁忌等，整合为工作参考资料，根据品种变化定期更新，深化处方审核的工作力度。这些内容与合理用药息息相关，而在药品说明书内多未见标注，将之引入中药师的处方审核工作后，可避免一些不利于治疗的情形出现。如百癣夏塔热片系维药，含有芦荟、司卡摩尼亚脂等。其中，芦荟为妊娠慎用药，司卡摩尼亚脂为孕妇忌用药[21]。虽然该药的说明书并未标注妊娠期妇女忌用或慎用，但司卡摩尼亚脂为复方制剂的主要成分之一，临床应用该药时仍需谨慎对待，妊娠期以不用为宜。

处方审核中，中药饮片品种或炮制品的选择也应加以注意。如中药葛根和粉葛，虽然功效主治类同，但饮片成分及含量有差异，故在应用和配伍上需有所区别。如根据中医经典著作[22]，葛根以发汗退热、治疗心血管疾病见长，多配伍顾护胃气、滋阴的药物，以免损伤津液；粉葛生津止渴作用较强而为药食两用品种。两者如选用不合理或不注意配伍，可能会造成不良反应[23]。处方审核中的问题，在及时与医师沟通解决的基础上，应纳入定期的内部培训和科室反馈，以降低同类问题重复出现的频率。

2.2 中药调配后服务

中药师调配药品后，根据具体情况选取纸质用药告知材料，勾选相应需要患者重点注意处，以保证模块化服务的完成。

2.2.1 煎煮方法等 中药师借鉴了北京地区中药煎煮用药咨询标准化材料[24]，编制了相应的告知材料，便于使用中药饮片的患者正确煎煮中药汤剂。

我院智能化配方颗粒药房，同时为妇儿患者供药。配方颗粒厂商提供的使用说明仅标注成人服用配方颗粒的溶解用水量，而未提供不同年龄段未成年人的适宜加水量。一般未成年人的颗粒用量较小，尤其是低龄儿童胃容量小，不宜用成年人的用水量冲服，而冲服浓度过高则可能增加肠胃刺激。中药师团队借鉴中医药专家提出的不同年龄段未成年人中药汤剂煎出量，补充了建议标准加水量，提高了用药依从性。

2.2.2 生活调摄 用药期间及用药后生活方式的调摄，密切关系到了中药的疗效和疾病康复。因医师门诊工作量较大，具体到每位患者的诊疗时间有限，将此类内容详细解说有一定困难。中药师为患者提供生活调摄告知，既节省了医师的诊疗时间和精力，又满足了患者的需求，受到了相关中医专家和患者的好评。如有的中医师治疗妇女不孕症习惯应用部分毒性品种饮片，如果在孕早期继续服药，存在一定的安全隐患。中药师会在发药时告知患者用药期间定期进行早孕检查，发现早孕后应及时与医师联系，终止疗程，并在告知材料上勾选相应内容。

用药治疗期间的饮食宜忌，与机体康复关系密切。中药师发药时，根据处方诊断和用药信息进行判断，与患者（患儿家长）核实后交待相关事项并附告知单，便于其明确用药期间生活方面的注意点，以免干扰药效发挥。如，患有多动症、抽动秽语综合征或厌食等疾病的患儿，一般不宜食用巧克力；热性疾病患者不宜食用羊肉、榴莲等热性食品；寒性病患者不宜食用贝类、海蜇、荸荠等寒凉类食品等。

2.2.3 其他用药注意 部分品种中成药发药后随附用药告知材料，以药品说明书为依据，根据适应证及组方成分，参考《中华人民共和国药典》[18]、传统中医药理论和相关现代研究成果增加了“拓展”内容。以便提醒患者药物和食品的相互作用等。因患者有可能同时使用非我院提供的药品，药师会在告知材料中对处方药品常见的中药配伍禁忌进行勾选，提醒患者注意。如参芪十一味颗粒，为补脾益气的中成药，因其组方以补脾肾、益气为主，故用药期间一般不宜服用寒凉清热、理气、消导泻下类药物及相关食品；组方有人参，不宜同时服用含五灵脂或藜芦成分的药物；组方含人参、枸杞子、当归等，故服药期间尽量避免食用含有这些成分的保健品或食品，以免重复用药。

3 小结

长期以来，我国执业医师均有中成药处方权，但常因知识结构差异导致中药不合理用药问题。鉴于中医药自身的特点和中成药广泛应用的现实，中药师对门诊患者，尤其是孕产妇及未成年人等特殊用药人群，不仅应提高安全应用中药的宣教意识，还需依据其本人的用药情况和病情，提供均一质量水平的针对性中药合理用药服务。

中药药学服务因与祖国医学关系极为密切，其服务质量更多地与专业人员的中医药学理论素养和实践经验有关，也就不可避免地存在中药师个体之间的差异。为了进一步减小中药师业务水平不同对服务水准带来的影响，有必要探索基于标准化的医疗机构中药药学同质化服务。药学服务的标准化，是同质化药学服务的基础和初步体现。同质化的专业服务，根本因素在于人。实施基于相关数据库、统一培训和结构化服务的初步标准化模式，可以在一定程度上减少因在岗轮值中药师资历、业务水平等不同带来的服务水准差异。

中药合理用药的公认依据仍有待进一步深化和补充。中医药的个体化诊疗特征及学科自身特点使其难以完全用现代医学的模式去衡量。而其广为认可的用药准则，如“亡血家不可发汗”等又多散在于医籍中，且其描述程度精准性等方面较难满足中药药学服务的需求。在这些方面，仍需要深入研究，填补空白。

中药处方权的授予，密切关系到应用中药的合理性，需要顶层设计支持。多年以来，我国非中医系列医师，自动获取中成药，甚至中药饮片的处方权，已形成惯例。但非中医系列医师，一般缺乏中医药知识，在无系统化培训的情况下，仅依靠药师在院内开展的培训和普及，难以真正合理地使用中药。中药师发现不合理的中药处方，在履行合理用药监督职责和避免医疗纠纷之间，常处于两难境地。最近，国家下发文件，非中医类别医师须经过中医药培训并考核合格，方可开具相应类别的中药处方（中成药、中药饮片）[25]。相关部门首次从医政管理上对非中医类别医师中药处方权的授予进行明确规范，表明了对中药合理用药问题的重视，后续的管理措施当可期待。鉴于非中医系列医师应用中药的特殊性，中药师需要对相关处方医嘱给予足够的重视，切实从合理用药角度保障患者利益。

实践表明，通过初步标准化的培训和实践，门诊中药师的专业水平得到明显提高，为进一步的同质化服务奠定了良好的基础。中药药学服务不能满足于传统处方审核和用药后咨询，中药用药的合理与安全应该依靠标准化服务做好预防为主的提前站位。门诊中药师可以在标准化服务框架内面向患者开展相应的提示告知工作，使安全用药工作前置。条件具备时也可以承担常见病、多发病中药治疗相关的同质化中药药学服务。我院在中药房窗口开展以安全用药为核心的标准化中药药学服务时间不长，标准化水平还不高，限于硬件条件和专业水准，尚有很多不够完善的地方，期待今后在实践中继续提高，更好地保障患者安全用药。