高需求输血对食管癌切除术后恢复及相关生化指标变化的影响

陈 涛 王雪春 顾学红 于 琴

浙江省嘉兴市第一医院输血科，浙江嘉兴 314000

食管癌是胸外科治疗的临床常见病，有早期不易察觉、发病多为中晚期、有极高的恶性程度、手术治疗后恢复难度大的特点。随着人们饮食习惯的改变和生活节奏的加快，食管癌的发病率呈逐年上升趋势[1]，医生和患者都应该加强对食管癌的重视。治疗该病需要进行外科手术，在围术期患者将面临较大的风险，食管癌切除术中和术后造成的大量出血需要进行输血治疗。研究表明，大量输血可导致患者电解质紊乱、凝血功能异常，加重患者的病情，导致患者的免疫功能出现问题，增加食管癌切除术后并发症发生率，影响患者术后恢复[2]。大量输血的定义为成人在24 h 内输血量超过3200 mL，由于目前医学技术的进步以及微创和腹腔镜技术的发展成熟，胸外科手术的出血量相比传统手术的出血量已经大幅减少，因此本研究将输血量超过1000 mL 的患者定义为高需求输血患者[3]。本研究通过对高需求输血患者和普通需求输血患者的比较，探讨高需求输血的原因和对患者各项指标的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年5 月—2018 年12 月浙江省嘉兴市第一医院（以下简称“我院”）收治的食管癌食管癌患者58 例，食管癌切除术围术期输血量≥1000 mL的29 例患者分为观察组，男21 例，女8 例；年龄25～77 岁，平均（57.27±12.16）岁；体重55～81 kg，平均（64.74±8.31）kg。食管癌切除术围术期输血量＜1000 mL的29 例患者分为对照组，男20 例，女9 例；年龄24～75 岁，平均（55.45±10.89）岁；体重57～84 kg，平均（62.86±8.68）kg。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究通过我院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①符合《食管癌诊疗规范（2018 年版）》[4]中食管癌的诊断标准并接受胸外科手术；②观察组患者的输血量≥1000 mL[5]；③年龄＞18 岁；④资料齐全。排除标准：①存在重要脏器功能不全；②妊娠期及哺乳期妇女；③食管癌切除术前预存自体血液；④存在严重合并症和凝血功能不全；⑤精神状态不正常。

1.2 方法

两组食管癌患者均采用常规开胸手术。使用标准的后外侧切口以游离食道，打开患者膈肌，将胃游离，完成管状胃的制作，扩大切除肿瘤，将胃抬高至胸部和食道的切除端以进行端侧吻合术。清除视野内的淋巴结并常规结扎胸导管。如果肿瘤的位置较高，则需要吻合至胸顶部的患者和与主动脉有密切关系的患者选择右胸腔切口，标准的后外侧切口以游离食道，常规清扫淋巴结，进行上腹正中切口手术，打开腹腔以游离胃，制作管状胃，常规清扫腹腔淋巴结后关腹。将胃抬高至胸部，并在其顶部将食管的折断端吻合。如果肿瘤位于上部食道内，则在右胸+上腹部手术完成后，常规切开患者右颈部，将胃从胸腔的上口向上抬至颈部，扩大切除肿瘤，做食管与胃行端侧颈部吻合。所有患者均常规接受胸导管结扎术。

1.3 观察指标

①两组患者输血需求的发生时间和需求原因；②两组患者食管癌切除术后并发症的发生情况，包括切口感染、心律失常、延迟愈合和肺部感染等；③两组患者手术指标，包括手术时间、食管癌切除术中出血量、住重症监护室时间、住院时间等；④两组患者输血前后血小板计数情况；⑤两组患者输血前后血钾和血钙水平。收集指标时间为食管癌切除术前1 d 与手术结束后3 d。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件对所得数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验。计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者输血时间分布情况比较

两组患者食管癌切除术前、术中、术后的输血率比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。见表1。

表1 两组患者输血时间分布情况比较[例（%）]

2.2 两组患者并发症发生情况比较

两组切口感染、心律失常、延迟愈合及肺部感染发生率比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。观察组患者总并发症发生率高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组患者并发症发生情况比较[例（%）]

2.3 两组患者的手术指标比较

观察组的食管癌切除术中出血量高于对照组，住重症监护室和住院时间均长于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。两组手术时间比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表3 两组患者手术指标比较（）

表3 两组患者手术指标比较（）

2.4 两组患者输血前后血小板计数情况比较

输血后，观察组血小板计数低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组患者输血前后血小板计数情况比较（×109/L，）

表4 两组患者输血前后血小板计数情况比较（×109/L，）

2.5 两组患者输血后血钾、血钙水平比较

输血前两组血钾血钙比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。输血后，观察组血钾、血钙水平均低于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表5。

3 讨论

食管癌对患者的生活影响巨大，常规胸外科手术是该病的首选治疗方式。常规胸外科手术在围术期常伴随着大量的出血，失血过多会导致患者昏迷、休克甚至死亡。因此，在围术期要对失血过多的患者进行输血治疗，不但能保证手术的顺利进行，而且还能挽救患者的生命，保证患者的术后恢复[6-8]。目前，大部分接受食管癌切除手术的患者输血需求都处于正常水平。另有部分患者因为各种因素，存在高需求输血要求，临床对相关因素的探讨有助于临床输血治疗措施的改进。通过明确高需求输血的原因和对患者的相关影响，促进输血治疗的合理化和规范化，同时要重视大量输血可能产生的问题和隐患，正确评估输血风险，促进输血治疗的科学合理，避免胸外科肿瘤切除时的盲目大量输血[9-11]。

表5 两组患者输血前后血钾、血钙水平比较（mmol/L，）

表5 两组患者输血前后血钾、血钙水平比较（mmol/L，）

经系统分析本研究中患者的资料发现，患者食管癌切除术过程中的出血会导致该患者产生高需求输血要求。另外，对于患有高血压、心脑血管疾病和糖尿病的患者，特别是冠心病合并糖尿病患者，在食管癌切除术中和食管癌切除术后恢复期间有更高的出血风险，这与患者的血压、心脑血管状况有很大关系，患者在经历外科手术后，血压会十分不稳定，血小板计数大幅下降，凝血功能减弱，伤口的愈合能力减退，这些因素都可以导致患者的大量出血。食管癌患者的手术部位是消化道，由于进食的影响，病症不容易察觉，许多患者开始治疗时已经是中晚期，治疗前肿瘤对患者造成了长期的大量损耗[12-14]，导致患者的身体机能下降，造成凝血功能下降、血小板计数偏低、贫血等症状，特别是经历外科手术时和术后恢复期间，贫血症状更加严重，因而产生高需求输血要求，需要在治疗和护理期间进行输血治疗，才能挽救患者的生命安全[15-16]。因此，针对食管癌患者的肿瘤切除手术，一定要做好患者各项指标的调查评估，组织内科、外科等科室进行会诊，制订符合患者实际情况的手术和输血方案[17]，保证患者手术期间和术后康复的安全进行。

有研究表明，食管癌切除术后出血是患者出现高输血需求的主要原因，而部分术中出血导致高需求输血的患者是因为食管的具体特点和手术中人为因素导致[18]。首先，消化道肿瘤所涉及的手术区分支血管较细，解剖难度低，因此大出血风险较低，术后胸腔内出血的情况比较多发，使患者容易产生高需求输血。其次，由于胸腔内手术对医师的操作技术要求高，手术过程中的操作失误导致患者失血量增多也会产生高需求输血。另外，利用止血材料进行有效止血对输血量也有较大影响。值得注意的是，在手术过后，要注意消化道溃疡的问题，处理不当会导致腔内出血，增加输血需求[19]。高需求输血会明显提高食管癌切除术后并发症的发生率，目前有数起输血引发的免疫反应引起了医学界的广泛关注[20]，大量输血会明显降低患者的抵抗力，使免疫系统受损[21]。本研究结果显示，观察组并发症发生率明显高于对照组，各种术后并发症会严重影响患者的术后恢复，给患者带来生理上的痛苦和心理上的压力，对手术预后产生恶劣的影响。同时，患者在经过大量输血后，血小板计数和凝血功能明显下降，血小板和凝血功能的下降会导致血液难以凝固，出血难以控制，血钾、血钙水平的紊乱可能导致患者出现低钾血症和低钙血症诱发患者出现心律失常，影响患者的心肺功能，对患者的康复造成极大影响[22]。

综上所述，食管癌切除术中和术后出血是食管癌患者高需求输血的主要原因，由于患者存在贫血和其他合并症导致身体机能较差引发出血，导致高需求输血的产生；高需求输血后，患者的抵抗力和免疫力明显下降、凝血功能降低、电解质紊乱等问题导致食管癌切除术后并发症发生率明显增高。因此，对于食管癌患者的输血治疗一定要注重科学合理性，避免不必要的输血，减少食管癌切除术后并发症发生，保证患者食管癌切除术后的快速康复。