快速康复外科理念对腹腔镜胃癌根治术患者术后康复及围术期应激指标的影响

李斯博 黄 澜

哈尔滨医科大学附属第一医院肿瘤腔镜外科，黑龙江哈尔滨 150001

据调查资料显示，胃癌的发病率在我国常见消化道恶性肿瘤性疾病中居首位，其发病率在近年来呈现出了明显升高的趋势，且发病年龄逐渐趋于低龄化，手术作为治疗胃癌的最常见方法及手段，尽管通过手术治疗能够达到去除癌灶的目的，但对于围术期的管理工作仍然需要引起足够的重视[1]。快速康复外科（fast track surgery，FTS）的研究最早由丹麦学者于2001 年提出，随后经过多个发达国家包括美国德国等对该研究的可行性进行了观察及分析，发现其确实能够获得理想的效果[2]。FTS 在围术期中的应用通常覆盖了整个手术周期，在得到了循证医学证实的同时，确保了手术治疗安全有效[3]。本研究结合目前的研究资料发现，FTS 理念在诸多疾病，包括结直肠、肝胆以及妇科等疾病中，均显示出了突出的应用效果。现哈尔滨医科大学附属第一医院（以下简称“我院”）将其应用于腹腔镜胃癌根治术中，旨在帮助优化围术期的管理干预措施，并尽可能地减少甚至是阻断围术期由于操作对患者所带来的较强的应激反应，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017 年6 月—2019 年6 月收治的腹腔镜胃癌根治术患者82 例作为研究对象。纳入标准：①在我院行病理诊断证实为胃癌；②符合腹腔镜胃癌根治术的适应证；③年龄18～75 岁；④签署关于本研究的知情同意书。排除标准：①合并其他肿瘤性疾病；②存在肝肾功能障碍；③合并严重心脑血管疾病；④存在自身免疫疾病或血液型疾病；⑤术中发现肿瘤存在周围浸润需要合并切除其他脏器；⑥已经存在远处转移而需要进行姑息手术；⑦有中转开放手术。采取随机数字表法将其分为对照组与观察组，每组各41 例。本研究已通过我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规围术期管理，方法为：在术前1 d 与患者交谈，向其介绍基本的病情，心理疏导，晚上口服缓泻剂给予肠道准备，指导患者术前禁食12 h、禁水8 h，在手术当日为患者放置胃肠减压管。在术中行腹部正中3～5 cm 切口，持续补充乳酸钠林格平衡液，在手术结束之后给予放置2～3 根腹腔引流管[4]。在术后结合患者的个体情况给予使用自控式静脉镇痛泵给予镇痛处理，常规实施抗感染治疗，所选择的药物为二代头孢抗生素，连续使用3～5 d，在患者排气之后给予3 L 袋装静脉营养液，将胃管拔除之后允许进食，从少量的全流质饮食逐渐替换到普通的饮食；尿管2 d 后将其拔除，在恢复进食后的2～3 d 将腹腔引流管拔除，患者可按照自我耐受的情况来选择合适的活动方式[5]。

1.2.2 观察组 在上述常规围术期管理的基础上实施FTS 理念进行围术期管理，方法为：在手术前向患者以及家属告知FTS 的处理方案，并加强与患者及其家属的沟通，给予有针对性的心理疏导，鼓励对方提出不懂的问题并给予解答，主要需要解答的问题包括了发病原因、手术治疗、护理过程、管理条件、术后注意事项等[6]。具体操作步骤如下：在术前给予3～7 d 的肠内外营养支持，采取有效的方法纠正贫血以及水电解质、酸碱平衡紊乱等情况，并按照以往临床工作指导患者做肠道准备，禁食6 h 后，术前2 h 给予口服250～500 mL 的10%葡萄糖溶液，并按照常规操作方法放置胃管。在术中不影响操作的情况下尽可能的做小切口，注意对手术室温度及湿度的控制，在术中1 h内给患者输入乳酸钠林格注射液，控制滴入的速度为20 mL/（kg·h），随后改为6 mL/（kg·h）。在手术结束之后按照常规的方法放置腹腔引流管，即便放置了腹腔引流管也需要在进食之后尽早拔出。在术后给予预防性使用抗生素24 h，在6～24 h 后将尿管拔除，待患者清醒之后指导其在床上进行活动，并鼓励患者尽早下床活动。在术后6～8 h 指导患者经口少量饮水，给予服用温糖水，并全力、逐渐过渡至流质饮食、半流质饮食。采用静脉注射的方式使用非阿片类止痛药给予镇痛处理，在术后1～3 d 给患者使用缓泻剂以及促进肠蠕动的药物。

1.3 观察指标

1.3.1 手术中相关指标 手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、留置引流管的数量以及术中补液量。

1.3.2 术后康复相关指标 肛门排气时间、拔除尿管时间、经口进食时间以及住院时间。

1.3.3 围术期应激指标 分别于术前，术后第1、4、7 天对患者C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP，参考数值：800～8000 μg/L）及白介素-6（interleukin-6，IL-6，参考值：0.373～0.463 ng/L）水平进行统计及记录，测量方法为酶联免疫吸附法[7]，酶联免疫试剂盒由南京卡米洛生物工程有限公司生产提供，生产批号为：20170811。

1.3.4 并发症 常见并发症类型包括了吻合口瘘、感染、胃潴留、肠梗阻等，记录每种并发症发生的例数，计算其并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，多组间比较使用重复测量方差分析，有统计学意义的在同样的时间点采用配对t 检验进行两两比较；计数资料采用例数或百分率表示，采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组患者的性别、年龄、体重指数（BMI）、TNM 分期、病理组织类型、肿瘤最大直径、手术吻合方式等一般资料比较，差异无统计学意义（均P ＞0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组手术相关指标比较

两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。与对照组比较，观察组留置引流管的数量以及术中补液量均较少，差异均有高度统计学意义（均P ＜0.01）。见表2。

表1 两组一般资料比较

表2 两组手术相关指标比较（）

表2 两组手术相关指标比较（）

2.3 两组术后康复相关指标比较

观察组肛门排气时间、拔除尿管时间、经口进食时间以及术后住院时间均短于对照组，差异均有高度统计学意义（均P ＜0.01）。见表3。

表3 两组术后康复相关指标比较（d，）

表3 两组术后康复相关指标比较（d，）

2.4 两组围术期应激指标比较

结果显示，两组术前CRP、IL-6 水平比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。整体分析发现，两组间比较、时间点比较及交互比较，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。进一步两两比较，组内比较显示：与手术前比较，术后第1、4、7 天两组CRP、IL-6 水平均明显升高，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。组间比较显示：观察组患者在术后第1、4、7 天的CRP 及IL-6水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表4。

2.5 两组术后并发症发生率比较

观察组总并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表5。

3 讨论

胃癌作为临床工作中一类发病率较高的消化系统恶性疾病，针对该病的治疗仍然将腹腔镜胃癌根治术作为首选，但对于围术期的管理需求也较高[8-9]。FTS 的实施及应用相应地解决了当前腹腔镜胃癌切除术围术期管理中的问题，作为一种将各类措施进行相互整合及协调的理念，在帮助改善疾病管理模式方面具有重要的意义[10-11]。其目的在于对患者的康复起到一定的加速促进作用，结合循证医学的依据在围术期整合一系列的处理措施并对其进行相应的优化，从而在根本上减轻对患者心理及生理造成的创伤，同时减少相应的应激反应，降低不必要的能量损耗，帮助达到改善器官功能紊乱、降低术后并发症发生率的目的[12-13]。有研究报道指出，腹腔镜胃癌根治术患者在围术期应用FTS 理念，不仅能够有效地缩短患者住院时间、减少对患者所造成的不必要伤害，还能够对患者术后肠胃活动起到一定的促进作用，能显著加快患者的康复速度[14-15]。

表4 两组围术期应激指标比较（）

表4 两组围术期应激指标比较（）

注：与本组术前比较，aP ＜0.05；与术组术后第1 天比较，bP ＜0.05；与本组术后第4 天比较，cP ＜0.05；对照组同期比较，dP ＜0.05。CRP：C 反应蛋白；IL-6：白介素-6

表5 两组术后并发症发生率比较[例（%）]

本研究中，我院将FTS 应用于腹腔镜胃癌根治术患者中，强化了各个围术期管理环节，结果显示，尽管两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量比较差异无统计学意义（P >0.05），但实施了FTS 的观察组与常规围术期管理下的对照组比较留置引流管的数量以及术中补液量均较少，肛门排气时间、拔除尿管时间、经口进食时间以及住院时间均较短，且各类并发症发生率也明显降低。结果可见，在常规围术期管理的基础上实施FTS 理念应用于腹腔镜胃癌根治术中促进提高了患者的耐受性，通过科学地缩短禁食时间、减少胃管的使用时间、更加细化地给予目标导向性液体治疗，显著地减少了术中补液量以及引流管的留置数量，早期拔除导尿管，更快地鼓励患者下床活动，增加了更多的活动量，从而更加有效地缩短了术后的康复时间，包括排气时间以及住院时间、经口进食时间等[16-17]。另外，在比较两组应激指标时发现，患者体内正存在着一定程度的炎症反应，通常在损伤期迅速升高，并在24～48 h 达到高峰，待创伤消失之后则会呈现出降低的趋势[18-19]。结合本研究的结果提示，尽管两组患者均存在着应激反应指标升高的情况，但观察组与对照组比较应激反应指标的波动更加平稳，原因是FTS 理念的实施并不会增加机体应激反应的风险，相反能够更好地减轻应激反应，更加有利于术后的恢复。不过需要注意的是，目前国内外关于FTS 的研究仍较少，部分研究甚至对FTS 的安全性持有怀疑态度，临床工作中则需要在今后的研究中不断地扩大样本量，并结合以往的操作经验制订更加标准的管理方案，从而达到治疗效果更好的目的[20-23]。

综上所述，在常规围术期管理的基础上实施FTS理念应用于腹腔镜胃癌根治术中，能够有效促进患者的术后康复、改善围术期应激指标，且能降低并发症发生率，更好地确保了安全性。