早发型子痫前期不良妊娠结局影响因素分析

黄 莺 隋 霜 宋晓平 张艳梅 李小英 迪丽胡马·吐尔逊

新疆维吾尔自治区人民医院产科，新疆乌鲁木齐 830000

子痫前期（preeclampsia，PE）是一种在妊娠20 周以后出现高血压，伴或不伴有蛋白尿的多系统临床表现综合征，其发病率因种族、地域、生活水平而异，世界平均发病率为2.6%～7.6%，而我国发病率高于世界平均水平，为9.4%[1-2]。特别是早发型子痫前期，是妊娠期高血压疾病较为严重的一个发展阶段，是孕产妇和围生儿发病率及死亡率的主要原因[3-5]。因此，明确导致早发型子痫前期患者不良妊娠结局的影响因素对高危孕产妇及时采取干预措施，改善不良妊娠结局具有重要意义[6-7]。现对新疆维吾尔自治区人民医院（以下简称“我院”）164 例早发型子痫前期患者的妊娠结局进行统计，分析导致不良妊娠结局的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月—2019 年12 月我院住院并终止妊娠的161 例早发型子痫前期孕妇为研究对象。早发型子痫前期的诊断标准：子痫前期的诊断标准参考《妇产科学》[8]第9 版，且发病孕龄＜34 周；排除患者有慢性高血压、肾病、糖尿病、血液系统疾病等内科原发病。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

收集纳入研究对象的年龄、民族、孕产次、孕前体重、孕前体重指数、双胎、既往病史包括子痫前期病史、慢性高血压病史。

1.3 观察指标

1.3.1 临床检验指标 蛋白试纸法行尿蛋白定性监测、凯氏定氮法行24 h 尿蛋白定量监测；酶促两点法测定肌酐、尿素值；显色/荧光Uric Acid 检测尿酸；分光光度法测定丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶活性；凯氏定氮法监测总蛋白、白蛋白；胆红素氧化酶法监测总胆红素、直接胆红素；比色法测定血红蛋白；流式细胞仪监测血小板数量；干式免疫散射色谱法测定D-二聚体。

1.3.2 妊娠结局 不良妊娠结局参考子痫前期风险综合评估（preeclampsia integrated estimates of risks study，PIERS）的专家共识中制订的妊娠期高血压疾病的严重并发症[9-10]。母体不良结局指标包括①中枢神经系统：惊厥（癫痫）、意识障碍、短暂性脑缺血等；②心血管系统：心肌缺血或心肌梗死、需要正性肌力药物治疗；③泌尿系统：急性肾功能衰竭、需要透析；④呼吸系统：肺水肿、喉头水肿、除外剖宫产因素的气管插管；⑤HELLP 综合征、肝损伤、肝血肿或者破裂；⑥血液系统：弥散性血管内凝血、血小板＜50×109/L、需输注血制品；⑦其他严重并发症：产后出血、胎盘早剥。围生儿不良结局指标：死胎、新生儿死亡、支气管肺发育不良、Ⅲ或Ⅳ级脑室内出血、囊性室周白质软化症或3～5 期早产儿视网膜病变。根据是否发生不良妊娠结局，分为不良妊娠组和非不良妊娠组。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验；多因素分析用非条件logistic 回归分析。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 早发型子痫前期患者不良妊娠结局的影响因素分析

对161 例早发型子痫前期患者进行随访至产后42 d，未发生不良妊娠结局109 例，发生不良妊娠结局52 例。不良妊娠结局包括子痫前期3 例，新生儿重度窒息3 例，心功能衰竭4 例，胎死宫内2 例、眼底出血10 例、胎盘早期剥离13 例，胎儿畸形2 例、肾功能不全1 例、脑出血1 例、呼吸衰竭1 例、产后出血4 例，HELLP综合征8 例。

对发生不良妊娠结局的影响因素进行分析，发现两组孕前体重、孕前体重指数、血肌酐、血尿酸、白蛋白、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、总胆红素、新生儿体重比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

2.2 早发型子痫前期患者不良妊娠结局影响因素的多因素分析

将单因素分析结果有差异的因素进行分析，发现白蛋白是早发型子痫前期患者不良妊娠结局的保护因素（OR ＜1，P ＜0.05），而孕前体重指数、丙氨酸氨基转移酶是早发型子痫前期患者不良妊娠结局的危险因素（OR ＞1，P ＜0.05）。见表2。

3 讨论

妊娠高血压疾病是孕产妇和围生儿发病率及死亡率的主要原因，妊娠高血压疾病仍然居我国孕产妇死亡的第二位[11-12]。子痫前期病因尚不清楚，早发型和晚发型子痫前期发病危险因素有相同之处，但影响程度不同，对妊娠结局影响也有很大差别。本研究针对早发型子痫前期患者的不良妊娠结局进行分析，以求寻找可能影响妊娠结局的因素，及时纠正，以便改善不良结局。

本研究将研究对象的年龄、民族、孕产次、孕前体重、孕前体重指数、双胎、既往病史包括子痫前期病史、慢性高血压病史等母体因素进行分析。结果显示，孕前体重指数是早发型子痫前期发生不良妊娠结局的危险因素（OR ＞1，P ＜0.05）。本研究不良妊娠结局组平均体重指数为25.13 kg/m2，属于超重的范围。超重是先兆子痫和重度子痫前期最重要的危险因素，危险率为64.9%[13]，同样也是不良妊娠结局的危险因素[14]，与本研究结果一致。孕前肥胖可加重妊娠期生理性高脂血症状态，脂质代谢的异常介导氧化应激和内皮损伤，这些因素在子痫前期发生，胎盘血管重构等方面均发挥不同程度的作用。新疆地区是多民族地区，喜食高热量的面食、肉食、烧烤等生活习惯，在育龄期妇女，超重的人口居多[15]，本研究结果未发现不同民族间发生早发型子痫前期不良妊娠结局中存在差异。因此，在以后的临床工作中，应加强育龄期妇女的健康宣教和膳食指导。

本研究结果结果显示，两组血白蛋白、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、总胆红素比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。提示在发生不良妊娠结局的早发型子痫前期患者的肝功能较其他脏器损害较为严重；子痫前期发病累及全身各个脏器，对于肝脏而言，造成肝细胞缺血缺氧，肝细胞受损，血清转氨酶升高、白蛋白减少；血清白蛋白属于抗氧化剂，其明显下降时，细胞毒性物质水平明显增加，造成血管内皮细胞受损。而研究发现[16]，低蛋白血症与产后出血、胎盘早剥、胎死宫内、胎儿生长受限等多种不良结局相关，与本研究结果一致。本研究中52 例发生不良妊娠结局包括子痫前期3 例，心功能衰竭4 例，胎死宫内2 例、胎盘早期剥离13 例，产后出血4 例，HELLP综合征8 例。

表1 早发型子痫前期患者妊娠结局的影响因素分析

表2 早发型子痫前期患者不良妊娠结局影响因素的多因素分析

研究发现[17-20]，早发型子痫前期与晚发型子痫前期的病因、临床特征等存在很大的不同，更容易出现不良妊娠结局。妊娠可以认为是同种异体移植的过程；而研究发现[20-23]，胎盘和肾脏具有相同的抗原，滋养层细胞抗体与肾脏发生交叉反应，导致免疫复合物沉淀于肾小球、子宫及胎盘的毛细血管壁，造成血管内皮损伤，导致肾小球基底膜对蛋白的屏障作用严重受损，尿蛋白大量丧失、胎盘微循环障碍、胎儿生长受限等。本研究结果显示，两组血肌酐、血尿酸比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。提示早发型子痫前期患者肾功能损害不容忽视。而在子痫前期患者肝脏因缺氧而合成的白蛋白远少于从尿中丢失的白蛋白，从而导致低蛋白血症[24-25]。多因素分析发现，低蛋白血症是不良妊娠结局的危险因素。而早发型子痫前期的低蛋白是肝肾功能共同受损的结果，符合子痫前期的基础病变，更是导致不良妊娠结局的重要原因。因此，在早发型子痫前期期待或保守治疗过程中，需严密关注血白蛋白的变化[19]。有学者建议，对于子痫前期合并低蛋白血症患者可在严格掌握适应证的情况下适量补充血清蛋白[25]，本研究结果也支持这一结论。而子痫前期患者组织间液并未减少，故易导致肺水肿、脑水肿等严重并发症发生。因此，如何处理早发型子痫前期患者严重的低蛋白血症，需要进一步临床研究。

综上所述，孕前需加强超重计划妊娠妇女的膳食指导和体重管理，孕期严密监测肝肾功能变化，特别是白蛋白变化，加强预防和治疗双重方式；合理指导病程的治疗决策，减少妊娠不良结局的发生，改善母儿预后。