高龄孕产妇心脏病特点及妊娠结局分析

赵骏达 梁凌云 殷 艳 马俊旗

1.新疆医科大学第一附属医院妇科，新疆乌鲁木齐 830054；2.新疆医科大学第一附属医院产科，新疆乌鲁木齐 830054

近二十年来，由于社会经济水平提高，妇女受教育时间延长等原因，高龄孕妇逐渐增多。随着二孩政策的放开，高龄孕妇不仅人数大大增加，＞45 岁的孕妇也屡见不鲜，高龄作为高危妊娠的独立因素，已成为围生医学广泛关注的课题。Briller 等[1]的一项回顾性研究显示，10 年间636 例死亡孕产妇中22.2%死于心血管疾病，高龄产妇居多，并且死亡多发生于产后。有关高龄孕产妇不良妊娠结局的报道很多，但是研究高龄孕妇心脏病特点的文献很少，本研究总结分析了新疆医科大学第一附属医院（以下简称“我院”）10 年来高龄合并心脏病孕产妇的妊娠结局，希望能为高龄合并心脏病的孕产妇管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008 年1 月—2017 年12 月我院分娩的孕妇共74 331 例，其中合并心脏病614 例（0.83%），其中风湿性心脏病57 例（9.28%），先天性心脏病130 例（21.17%），妊娠期高血压疾病性心脏病109 例（17.75%），围生期心肌病35 例（5.70%），心律失常222 例（36.16%），甲亢性心脏病6 例（0.98%），贫血性心脏病9 例（1.47%），其他心脏病（包括心肌炎、扩张型心肌病、原发性高血压性心脏病、缺血性心脏病等）46 例（7.49%）。高龄孕妇（≥35 岁）21 089 例，合并心脏病者398 例（1.89%）。

1.2 纳入标准

风湿性心脏病、先天性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、围生期心肌病、心律失常、甲亢性心脏病、贫血性心脏病、心肌炎、扩张型心肌病、原发性高血压性心脏病、缺血性心脏病，上述疾病的诊断均符合《内科学》[2]（第9 版），并经心脏内科或外科会诊后确诊。

1.3 排除标准

孕龄<28 周终止妊娠的心脏病患者，妊娠合并多发性大动脉炎、动脉瘤患者，免疫系统疾病致心脏疾病患者。

1.4 观察指标

观察心脏病类型、肺栓塞例数、死亡例数、中重度肺动脉高压例数、新生儿窒息率、新生儿先天性心脏病例数、围生儿死亡例数、医源性早产率、胎儿生长受限例数。肺栓塞、肺动脉高压及新生儿先天性心脏病诊断依据《内科学》[2]（第9 版），新生儿不良结局指标诊断依据《妇产科学》[3]（第9 版）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠合并心脏病孕产妇分组及一般资料比较

依据年龄将妊娠合并心脏病的孕产妇分为适龄组（>18～<35 岁）216 例和高龄组（≥35 岁）398 例。妊娠合并心律失常的发病率为36.16%（222/614），居第一位；其次为先天性心脏病[21.17%（130/614）]。

高龄组妊娠期高血压疾病性心脏病的发病率高于适龄组，心律失常的发病率低于适龄组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

2.2 两组母儿结局比较

高龄组心力衰竭发生率高于适龄组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；高龄组胎儿生长受限和医源性早产的发生率高于适龄组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

2.3 孕产妇死亡情况

614 例妊娠合并心脏病孕产妇中，死亡5 例（0.81%），其中3 例为先天性心脏病致肺动脉高压死亡，具体情况见表3。

表1 孕产妇妊娠合并心脏病分组及一般资料比较[例（%）]

表2 两组母儿结局比较[例（%）]

3 讨论

3.1 妊娠合并心脏病主要种类及高龄孕产妇心脏病特点

妊娠合并心脏病是威胁母儿安全的严重合并症，是中国孕产妇非产科因素死亡的重要原因[4]，发病率占妊娠人群的0.5%～3.0%[5]。2008 年1 月—2017 年12 月我院的分娩总量为74 331 例，其中妊娠合并心脏病614 例，发病率为0.83%。近年来随着二孩政策的放开，高龄合并心脏病的孕妇明显增多，高龄孕妇的心脏储备功能低于正常育龄期孕妇[6]，又常常伴有一些基础疾病如糖尿病、高血压等，所以高龄合并心脏病孕产妇的管理更加困难[7]。2008 年1 月—2017 年12 月我院高龄孕妇合并心脏病的发病率是1.89%。所有妊娠合并心脏病的种类中，位居前三位的分别是妊娠合并心律失常、妊娠合并先天性心脏病及妊娠期高血压疾病性心脏病；而何银芳等[8]报道妊娠合并心脏病的前三位分别是妊娠合并先天性心脏病、妊娠合并心律失常，妊娠期高血压疾病性心脏病，这可能与不同地区的人群差异有关。

表3 孕产妇死亡情况

本研究结果显示，高龄组妊娠期高血压疾病性心脏病的发病率高于适龄组（P ＜0.05），考虑和年龄因素及其他产科合并症有关，高龄本身就是妊娠高血压疾病的独立危险因素，魏丽坤等[9]报道高龄组妊娠期高血压疾病的发生率显著高于适龄组。Sliwa 等[10]报道高龄孕妇围生期心肌病高发。本研究结果显示，两组围生期心肌病发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），可能与样本量少有关。妊娠期易诱发心律失常或有心律失常病史易复发[11]，心律失常可导致妊娠、分娩并发症及围生期病理的发生，需要对孕妇进行更彻底的检查及抗心律失常治疗，从而降低并发症的风险[12]。本研究结果显示，高龄组心律失常的发病率低于适龄组（P ＜0.05），心律失常以室性早搏最常见，其次为窦性心动过速和房性早搏；与许忠宗等[13]的报道不同，可能与纳入的心律失常种类不同有关。本研究贫血性心脏病共9 例，且两组贫血性心脏病发病率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；而其中7 例为哈萨克族孕妇，有文献报道哈萨克族孕产妇贫血发生率高达60%～70%，中重度贫血发生率可达20%左右[14]。

3.2 高龄合并心脏病孕产妇母儿结局

本研究结果显示，妊娠合并心脏病孕产妇死亡率为6.73/10 万（5/74 331），高于郑州（2.10/10 万）[15]、武汉（1.34/10 万）[16]和北京（1.90/10 万）[17]的报道数据，这与我院为新疆重症转诊中心，接收全新疆各地区的危重症孕产妇有一定关系，许多患者没有得到早期发现和诊治，就诊时已出现严重并发症。本研究中5 例死亡产妇中有3 例是先天性心脏病致肺动脉高压死亡，妊娠合并先天性心脏病相关肺动脉高压患者围术期病死率、母婴不良事件发生率高[18]。1 例为围生期心肌病死亡，有报道称围生期心肌病死亡率为0%～28%[19]，我院为2.86%（1/35），此例死亡者为24 岁的年轻孕妇，高龄围生期心肌病孕妇均无死亡。本研究结果显示，两组死亡率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），可能与高龄孕妇更注重产前保健有关。高龄组孕产妇心力衰竭发生率高于适龄组（P ＜0.05），妊娠期高血压疾病性心脏病和围生期心肌病是主要发病类型。

高龄孕妇的心血管系统出现一定程度的衰老及生理功能的衰退，血容量及血流动力学变化较大，容易导致胎儿预后不良[20]，高龄合并心脏病的孕妇血液循环处于低氧状态，组织血液灌注不足使胎儿情况更加恶化，低氧状态可致胎盘结构和功能异常，低氧性酸中毒使胎儿心肌收缩力及心输出量下降，导致死胎、新生儿窒息、胎儿生长受限及各种并发症的发生。本研究结果显示，高龄组胎儿生长受限发生率高于适龄组（P ＜0.05）；两组新生儿窒息和围生儿死亡率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。Kloster 等[21]的一项基于全国注册表的队列研究提示，高龄合并先天性心脏病的孕妇早产和胎儿生长受限的发生率明显增高。围生儿死亡病例中除了3 例是死胎患儿，其余均为新生儿死亡，主要原因为早产。3 例死胎患儿中1 例甲亢病史10 年，孕前及孕期未规范治疗的甲亢性心脏病的适龄孕妇，1 例是妊娠合并心律失常的适龄孕妇外伤后胎盘早剥死胎，1 例是妊娠合并心律失常及糖尿病高龄孕妇，孕37 周死胎。

胎儿先天性心脏病是常见的出生缺陷，国外资料显示其发病率为0.08%～0.13%[22]，本研究中，新生儿发生先天性心脏病为8 例，发病率为0.13%。因为本研究没有统计74 331 例产妇胎儿先天性心脏病的例数，所以此结果不是总体胎儿先天性心脏病的发病率。但是据此推测，妊娠合并心脏病并没有明显增加胎儿先天性心脏病的风险。本研究结果显示，两组新生儿先天性心脏病发病率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。此结果与Goetzinger 等[23]的研究一致，可能的原因是“全或无”现象在胚胎发育中扮演了更重要的角色，在解剖学上正常的胎儿更有可能存活下来。

高龄是医源性早产的重要危险因素[24]，高龄合并心脏病容易发生心力衰竭和胎儿窘迫，为保证母儿安全，常需及时终止妊娠，医源性早产率更高。本研究结果显示，高龄组医源性早产率为6.53%，高于适龄组的2.31%（P ＜0.05），也高于黄滔滔等[25]报道的3.83%，考虑与处理相对积极有关。同时本研究614 例患者中，488 例行剖宫产终止妊娠，剖宫产率为79.58%，略低于蒋伟菊等[26]的报道，心功能为Ⅲ～Ⅳ级患者均行剖宫产终止妊娠，心功能I～Ⅱ级孕妇一般首先建议阴道分娩试产。本研究中新生儿窒息发生率低，母亲预后较好、积极剖宫产终止妊娠有关，早产儿死亡率不高与我院新生儿技术水平提高有关。

综上所述，高龄合并心脏病孕妇的发病率高于适龄孕妇，以妊娠期高血压性心脏病居多，心律失常多发于适龄孕妇。由于高龄孕妇妊娠合并症和并发症增多，与适龄孕妇比较，高龄心脏病孕妇的母儿结局更差。本研究结果提示高龄组胎儿生长受限和医源性早产的发生率高于适龄组，但是两组母体并发症和围生儿死亡率比较，差异无统计学意义（P﹥0.05），提示积极剖宫产终止妊娠和可靠的新生儿治疗是管理高龄合并心脏病的有效方法，但是剖宫产率和早产率的增加加重了患者的经济负担，同时也带来一些远期并发症，所以如何在保证母婴安全的前提下进一步降低剖宫产率和早产率，将是围生工作者关注的重点问题。