急性脑梗死患者发生早期神经功能恶化的logistic 回归分析

王晓静 卢 波 何妮娜 吕志坤 李国珍 赵传清 沈丹萍

1.河北省保定市第二中心医院神内二科，河北保定 072750；2.河北省保定市第二中心医院影像科，河北保定 072750

急性脑梗死呈现出发病率高、病情进展迅速、致死、致残率高等特点[1]。目前临床多应用早期静脉重组组织性纤溶酶原激活剂进行溶栓治疗，可显著改善患者的临床症状、提高存活率[2]。然而溶栓治疗亦可能导致脑血管出血、早期神经功能恶化（END）等其他并发症的发生。END 的发生率高达37.5%[3]，是指患者在短期内神经功能好转后恶化，或出现渐进性或阶梯性恶化的现象。有学者发现，患者的年龄、血糖、血压、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、临床症状、血清白蛋白水平等均可能与END 的发生发展有关[4-5]。但目前相关研究结果尚存在一定的争议。本研究拟采用病例对照研究方法对其危险因素进行探讨，以期为END 的防治提供一定的理论线索。结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016 年3 月—2019 年12 月在河北省保定市第二中心医院（以下简称“我院”）治疗的急性脑梗死的新发住院患者152 例，年龄30～82 岁，平均（64.51±13.18）岁；其中男120 例，女32 例。纳入标准：①症状与体征符合急性脑梗死的诊断标准[6]，并通过头部CT 和/或MRI 确诊；②发病至就诊时间均在6 h内，且接受溶栓治疗的时间在症状出现的4.5 h 内；③临床资料齐全且对本研究配合者。排除标准：①具有脑出血及心肌梗死病史；②静脉溶栓后发生神经功能恶化的时间超过24 h；③溶栓治疗24 h 内具有神经功能恶化表现，而NIHSS 评分[7]增加低于4 分；④对阿替普酶药物过敏等不适宜进行溶栓治疗；⑤严重心、肝、肾功能障碍；⑥肿瘤患者；⑦进行过其他药物溶栓治疗或血管内治疗。根据溶栓治疗后有无呈现END 的表现，分为END 组（28 例）和无END 组（124 例）。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，患者均知情同意。

1.2 研究方法

患者入院后立即询问患者的基本资料，进行辅助检查收集临床信息，并尽早给予阿替普酶（德国勃林格殷格翰公司，生产批号：S20110051）静脉溶栓治疗。治疗的剂量控制在0.9 mg/kg，最大≤90 mg，其中前10%在1 min 内完成，余90%在1 h 内注射完。①基本资料：年龄、性别、既往病史（高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、先心病、缺血性卒中、心房颤动）、吸烟史；②临床资料包括入院时的NIHSS 评分、入院时的血压、血糖水平、发病至溶栓的时间、入院24 h 内的血清白蛋白、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、急性卒中Org10172 治疗实验（TOAST）的分型、责任梗死部位、责任血管的狭窄程度等。其中NIHSS 评分用于判断患者患脑梗死后的神经缺损程度，包含对意识、语言、运动、感觉、共济运动、眼球运动、视野等方面的评判，评分为0～42 分，分数越高代表神经缺损程度越严重[7]。

1.3 判断标准

缺血性卒中病因分型依据TOAST 分型标准可分为五类[8]，包括小动脉闭塞、大动脉粥样硬化、心源性栓塞及其他原因（如遗传、血液病等原因所致）和不明原因五大类。

梗死部位可分为前循环皮质梗死、基底节区梗死、放射冠梗死和后循环梗死。

责任血管狭窄程度可分为轻度、中度、重度和闭塞四种[9]，其中血管狭窄病变＜30%为轻度狭窄；狭窄病变30%～69%为中度狭窄；病变＞69%为重度狭窄；闭塞即狭窄处及其远端不显影。

END：行静脉溶栓治疗后的24 h 内，患者的NIHSS 评分高于入院时的评分，且在4 分以上者或死亡者[7]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件对所得数据进行分析，正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验，非正态分布的计量资料采用M（P25，P75）表示，采用秩和检验，计数资料采用例数或百分率表示，比较采用χ2检验。将单因素分析中具有统计学意义的变量进一步进行多因素logistic 回归分析，从而分析急性脑梗死患者静脉溶栓治疗后发生END 的危险因素。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本信息情况比较

两组性别、年龄、既往病史（高血压、冠心病、高脂血症、先心病、心房颤动）和吸烟史比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），END 组糖尿病史和缺血性卒中史比例高于无END 组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表1。

表1 两组基本信息情况比较

2.2 两组临床相关资料比较

两组在梗死部位、责任血管的狭窄程度和TOAST分型方面比较，差异均有统计学意义（均P ＜0.05），而在入院时的NIHSS 评分、入院收缩压、入院舒张压、血糖水平、发病至溶栓的时间、血清白蛋白、LDL-C水平方面比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

2.3 急性脑梗死患者溶栓治疗后END 发生的危险因素

将表1～2 中差异有统计学意义（P <0.05）的变量作为自变量，赋值如下，糖尿病史：有=1、无=0；缺血性卒中史：有=1、无=0；有大动脉粥样硬化=2、有心源性栓塞=1、小动脉闭塞=0；责任血管的狭窄程度：重度=1、轻度中度=0。溶栓治疗后以是否发生END 为应变量（是=1，否=0）进行多因素logistic 回归分析，结果显示，有糖尿病史、有缺血性卒中史、TOAST 分型为心源性栓塞和大动脉粥样硬化均为急性脑梗死患者溶栓治疗后发生END 的独立危险因素（P ＜0.05）。见表3。

表2 两组临床相关资料比较

表3 急性脑梗死患者溶栓治疗后END 发生的危险因素分析

3 讨论

4.5h内行阿替普酶静脉溶栓治疗是临床治疗急性脑梗死的最有效方法之一，对有效促进患者脑血管的再通、恢复脑部血液供应效果显著[10]。但仍有部分患者早期呈现出END 症状，对患者的近期和远期预后造成不良影响[11]。目前对于END 的病因和发生机制尚不明确，主要认为可能与颅内出血、恶性脑水肿、早期复发性缺血性卒中、血管再闭塞等因素有关[4]。

有研究发现[12-14]，急性脑梗死患者溶栓治疗后发生END 的诱发因素较多，包括年龄、血糖、血压、血脂、入院NIHSS 评分、白细胞计数、临床症状（昏迷）等。本研究单因素分析发现，END 组糖尿病史和缺血性卒中史比例高于无END 组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05），两组在梗死部位、责任血管的狭窄程度和TOAST 分型方面比较，差异均有统计学意义（均P ＜0.05），与以往文献结果[15-16]相似。多因素logistic 回归分析结果进一步显示，糖尿病史、缺血性卒中史、TOAST 分型为心源性栓塞和大动脉粥样硬化均为急性脑梗死患者溶栓治疗后发生END 的独立危险因素。提示对溶栓治疗的急性脑梗死患者加强病史询问及临床栓塞分型的检查，对于进行高危患者的筛选和分类，从而有效降低END 的发生风险具有重要意义。具有糖尿病史的患者，其体内的高血糖水平可使脑内组织形成乳酸堆积，致使缺血半暗带的低灌注及细胞代谢的紊乱，最终引起脑组织坏死[17]；高血糖环境还可导致大面积的微血管病变，使机体的血压波动调节能力和耐受性降低，进一步导致侧支循环的建立困难[18-19]；具有缺血性卒中史者往往伴随不同程度的血管损伤，对血压的波动调节能力差[20]；梗死部位在前循环皮质部者，其梗死范围常累及皮层及皮层下，且存在脑组织缺血、水肿，故梗死面积逐步扩大而使病情呈现进展性[21]；且部分患者为大脑中动脉前、后分水岭梗死，其血管为终末血管，较心脏最远，侧支循环差[22-23]；责任血管的狭窄程度越严重，提示患者的病情越严重，溶栓药物造成栓子未完全脱落而继续脱落的风险越大，从而导致卒中的再次发生[24]；TOAST 分型中，大动脉硬化者的风险更高可能与其承担的血栓负荷更大，及造成的灌注损伤更大，侧支循环不易建立有关[25]。而有研究发现，心源性栓塞者由于心房颤动附壁血栓机化栓子效果不佳而更易造成脑出血，其END 的发生风险高于大动脉硬化者的3 倍[26-28]，与本研究结果具有一定的差异；同时本研究未发现年龄、入院时的NIHSS 评分、血清白蛋白水平等与END 的相关性，这与相关研究结果不一致[16]，其原因可能与研究对象的不同和样本量不足有关。

综上所述，临床中导致急性脑梗死患者溶栓治疗后发生END 的诱发因素较多，对患者溶栓治疗后END 的发生风险进行提前评估，并采取有针对性的防治措施，可有效降低END 的发生风险，提高溶栓治疗的受益率。