Rh(D)阴性血型的大面积深度烧伤1例

杜卫祺 ，周 静，范利斌，曹晓凯，牛大伟，韩志新

Rh(D)阴性(无D抗原阳性者)血型属于稀有血型[1]，汉族人群中Rh(D)阴性比例占0.2%～0.5%，Rh(D)阴性血型患者本身存在输血来源困难的情况。而输血是烧伤治疗的一项重要措施，重度烧伤患者在治疗的过程中需要的输血量巨大[2]。因此面对重度烧伤合并稀有血型的患者，如何在治疗过程中使用最少的血液制品达到最好的疗效，是一个重大挑战。2020年6月武警河北总队医院救治了1例Rh(D)阴性血型的大面积深度烧伤患者。

1 病例报告

1.1 一般情况 患者，男，20岁。主诉：“全身多处火焰烧伤后疼痛伴口渴1 h”入院。于入院前1 h在厨房煮饭时因燃气爆燃被火焰烧伤头面部、颈部、双上肢、躯干、双下肢，伴疼痛、水泡、腐皮脱落。火焰烧伤持续15 s，被家人发现后立即脱去衣服并“冲凉水”处理后急送武警河北总队医院急诊科。既往体健，否认外伤史、手术史及输血史；否认有凝血功能障碍等病史。否认家族性遗传病史。入院查体：神志清，精神差，口渴明显，无尿。全身烧伤面积达55%，其中浅Ⅱ度15%，深Ⅱ度12%，Ⅲ度28%。创面分布于头面颈部、双上肢、躯干、双下肢。头面颈部创面可见毛发烧焦、碳化，面颈部皮肤呈灰白色、皮革样、紧缩状。鼻毛烧焦，口腔、咽喉部可见黏膜充血、水肿。双下肢创面腐皮脱落，部分腐皮焦化，基底苍白，有大小不等水泡分布，部分腐皮已脱落，基底部红白相间，痛觉迟钝。躯干部创面以前侧为主，呈红斑样渐变为红白相间及灰白皮革样。双下肢创面多为红白相间样改变。

1.2 入院检查 血常规：白细胞14.22×109/L，红细胞6.01×1012/L，血红蛋白187 g/L；C反应蛋白107.95 mg/L；血型B型，Rh(D)血型(-)。凝血功能：纤维蛋白原1.61 g/L，凝血酶时间测定20.1 s，活化部分凝血酶原时间24.6 s。肝功能：天冬氨酸转移酶69 U/L。心肌酶：乳酸脱氢酶1233 U/L。电解质：钾3.07 mmol/L。降钙素原：3.04 ng/ml。CT检查：头颅、胸部、腹部未见明显异常。肾功能、输血前八项、D-二聚体均未见异常。根据烧伤创面诊断标准[3]、吸入性损伤诊断标准[4]、烧伤休克诊断标准[5]，入院诊断：(1)头面部、颈部、双上肢、躯干、双下肢烧伤(火焰)TBSA55% Ⅱ～Ⅲ度；(2)中度吸入性损伤；(3)低血容量性休克。

1.3 治疗 在急诊紧急行气管切开术+双上肢烧伤焦痂切开减张术，并积极给予补液抗休克、抗感染、保护多脏器功能、维持电解质及酸碱平衡、维持血流动力学稳定、营养支持及保持创面干燥、控制创面感染等治疗。于入院第4天，休克得到纠正、病情暂平稳时，在全身麻醉下行烧伤创面切削痂+脱细胞异体真皮基质敷料(ADM)移植术。术中给予“Rh(-)”红细胞4 U，病毒灭活Rh(+)血浆800 ml。 术后创面坏死组织较少，肉芽组织新鲜，部分烧伤较浅创面新生表皮生长良好。于入院第12天在全身麻醉下行烧伤创面扩创+Meek植皮+头部及右下肢取皮术，术中突发创面大面积渗血，应用电凝止血、外用及输注止血药物，物理止血等方法止血，无明显效果，紧急联系中心血站及周围单位调集Rh(-)血液。术中输Rh(-)红细胞12 U、病毒灭活Rh(+)血浆1600 ml及冷沉淀10 U，待创面渗血完全控制后应用1∶4的Meek皮片移植于双上肢及躯干创面，双手移植中厚皮片。术后继续补充人血白蛋白及Rh(+)血浆1000 ml，积极创面换药。大部分Meek植皮皮片完全成活，皮片扩散良好，部分Meek皮片感染坏死脱落，肉芽组织生长良好，创面达到再次手术指征。于入院第42天，在全身麻醉下行烧伤残余创面扩创自体皮移植术+头部及右大腿取皮术。残余创面皮片成活良好，供皮区新生表皮生长良好。住院期间，多次根据创面分泌物及血细菌培养和药敏结果调整抗生素应用，预防烧伤创面感染及败血症的发生。

1.4 预后 经过71 d住院治疗患者烧伤创面全部愈合，无明显瘢痕增生及皮肤溃疡发生。出院时患者植皮区及供皮区无明显瘢痕增生。3个月后门诊随访，颈部及双侧肘关节轻度瘢痕增生，无功能障碍；其他部位无瘢痕增生。

2 讨 论

烧伤可分为四期：体液渗出期(休克期)、感染期、恢复期、康复期[6]。血液制品的应用一般集中在休克期及围术期。随着烧伤严重程度的增加，血液制品的使用量逐渐增加，特别是重度及以上烧伤患者需血量巨大[2]。在血液紧缺的情况，重度烧伤合并Rh(D)阴性血型患者在治疗过程中如何减少用血量、优化输血方案、降低输注血液制品的并发症及意外情况，提高植皮皮片成活率、降低皮片感染率，对我们是一个巨大的挑战。本病例在多学科参与合作的基础上，针对Rh(D)阴性血型大面积深度烧伤患者通过制定相对合理的治疗及输血方案，应用脱细胞异体真皮基质敷料(ADM)[7]联合Meek植皮技术[8]治疗取得良好的效果，积累了有益的临床经验，有如下几点体会：(1)对于稀有血型的烧伤患者，应及时完善血清Rh抗体检测，联系血站准备足够血源，必要时鼓励家属献血，以应对治疗过程中的大量输血需求。本病例第2次手术中出现了创面大量渗血、止血困难，实际需血量远超术前估算量，由于提前联系血站准备并及时调取了大量的血液制品，保证了手术的正常进行。该患者术中创面突发大量渗血可能有以下几个原因：体内凝血因子因病情大量消耗，且术前未补充，造成凝血因子的不足；术中大量多次外用肾上腺素止血，药效过后，毛细血管网扩张再次出血，造成渗血不止；患者及家属故意隐瞒了凝血功能障碍病史。(2)在烧伤的不同病程阶段，根据病情给予合理的治疗方案可明显减少血液制品的使用量。在抗休克治疗中，应适当增加人血白蛋白用量来提高胶体渗透压，从而降低血浆使用量；手术前估算术中出血量，合理安排Rh阴性红细胞的补充量；术中可联合物理止血方法止血，提前输注及外用止血药物进一步凝血止血；围术期可给予大量新鲜血浆及冷沉淀补充凝血因子，改善凝血功能，减少术中及术后出血；手术麻醉过程中可试用低中心静脉压技术来减少术中出血量。(3)应熟知Rh阴性患者的安全输血原则[9]。住院期间，共输注Rh阴性红细胞20 U、Rh阳性新鲜冰冻血浆6000 ml、冷沉淀10 U，无明显输血不良反应及免疫反应的发生。Rh阴性患者可以输注同型Rh阳性血浆和冷沉淀；择期手术的，提倡开展自体输血。此患者为重度烧伤患者，早期血流动力学不稳，无法完成采血储备，且创面深大易感染引起败血症，自体血液安全无法保障，因此未采取自体输血方案。 (4)大面积深度烧伤的患者应用ADM联合Meek植皮技术可以取得更好的疗效。大面积深度烧伤患者因创面渗出多更易发生休克、贫血、创面感染及败血症[10]。重度烧伤患者应用ADM覆盖创面，可显著减少创面渗出、出血及感染的发生；可培养新鲜肉芽组织，为后期植皮提供良好的创面基础[7]。Meek植皮特别适用于皮源较少、身体情况较差的深度烧伤患者及不适合多次反复行植皮手术的患者[11]。因为其扩展比例更高、手术时间更短，可以一次大面积的封闭创面，减少患者的总手术次数，降低感染的机会，快速修复创面，后期瘢痕也较轻[12，13]。本病例中，我们采用创面切痂削痂后用ADM 覆盖，后期Meek植皮的治疗方案，明显缩短了手术时间，减少了手术及术中渗出和出血，降低了血制品的使用量，且能预防休克，平稳渡过感染期，临床效果满意。