膝关节控制训练对脑卒中患者的平衡功能的最新研究进展

李丹

（沈阳体育学院 辽宁 沈阳 110102）

脑卒中是患有高血压的病人的非常常见和非常高发的疾病。在中国每年因脑卒中而发病的人数大约有130万人，累积手术成功的人中约74%致残，其中老年患者的致残率高达80%-90%，给病患的生活带来不便，给与人们的社交带来障碍，也增加了家庭和社会的负担。患有脑卒中后会有身体功能上的许多减退或消失，而其中的平衡功能的缺失和降低，则会严重影响患者的家庭社会生活。

1、膝关节控制训练的意义

中风后，患者的肌肉力量和平衡能力都会有所降低，步行时稳定性的肌肉控制能力会变差，膝关节不能支撑体重，经常用错误的步行方式行走会损伤膝关节，是步态出现异常。早期介入康复可避免肢体的废用及误用。膝关节的稳定性变差对脑卒中患者的步行及平衡有很大的负面影响，应给脑卒中患者制定强化膝关节控制的训练，以改善双下肢的平衡能力和膝关节的稳定性和控制能力。

经查阅大量的文献表明，强度较大、正确的膝关节运动增加了感受器的传入冲动，使大脑功能建立正确运动模式，从而会改善脑卒中患者的平衡功能和下肢运动功能，患者日常的生活自理能力也会大大提高。

2、膝关节控制训练的方法

2.1、桥式运动

康复训练里桥式运动中的双桥训练、单桥训练：患者仰卧平躺，脚踏在治疗床面，左右手平整放在身体两侧，自己用力使臀部抬离床面，尽力抬高至水平，每次训练10min。(1)桥式运动：患者仰卧位，自己用力将臀部抬高，直至身体水平，同时治疗师将手放于患者股四头肌，将膝关节下压，另一手手指拍打患者的患侧臀部，刺激肌肉，使患者能够伸髋，维持20s或者更久；(2)躯干旋转：患者仍旧仰卧，Bobath握手后举过头部，再放至胸前，并重复此动作。在治疗师辅助下屈膝伸髋，使两腿靠拢，分别向两侧摆动，并能够维持20s甚至更长时间，来牵伸躯干部的关键肌；(3)患侧下肢来维持不同的关节活动度，由膝关节弯曲90°至膝关节保持120°，最后达到 30°，以及膝关节 0°到 15°。

对患者采用的这两种桥式运动的训练，可以增大膝关节的屈肌和伸肌的力量，使患者由最开始的治疗师大量帮助到独自用力完成桥式训练，最后能够接近正常的蹲和起。

2.2、患侧负重训练

第一种方法，在手无借助的情况下，患者患侧下肢放在地面上屈曲 0°-15°，准备一个台阶，健侧腿踏在台阶上，患侧腿负重来训练膝关节的控制能力；第二种方法，患者两腿放在同一水平面上，双足与肩同宽，治疗师令患者左右转移中心，注意患者膝关节的稳定。膝关节在做屈曲和伸展运动时，踝关节也相应屈曲和伸展。

站立位患侧负重时，膝关节屈曲过大的主要原因是股四头肌肌力减退、控制能力差。因此，对患者患侧膝关节的负重训练显得非常重要，直接影响患者之后的行走的平衡与稳定能力。

2.3、膝关节本体感觉训练

本体感觉是在关节活动时，受到神经和肌肉的控制，就会关注本体感觉，有利于关节的稳定和改善神经肌肉的控制能力，改善人体的平衡功能，也是完整的康复训练中的重要一环。对膝关节进行的本体感觉训练，可以令脑卒中偏瘫患者的平衡功能和肌肉整体的控制能力有所提高。

（1）膝关节角度回归训练。

患者在坐位下，小腿悬在床边，腘窝不接触治疗床的边沿，躯干和上肢保持自然体态。治疗师匀速地将患者的膝关节被动活动到自己制定的位置，让患者观察感受膝关节的运动终点的位置。活动的范围可以是屈曲伸展0°-90°，也可以使膝关节活动的内旋、外旋、内收、外展的度数增大，使活动的终点位置灵活化。接着治疗师慢慢松开患者的下肢，让其落回起始点。

（2）踩踏板训练。

治疗师先让患者保持坐位平衡，准备6件物品当做踏板，然后在患者的座椅或者治疗床的左右、前后较远的地方各放一个踏板，在中间的部位放两个踏板。治疗师令患者先前后转身观察每个踏板的位置，再记住每个踏板的具体位置。然后治疗师令患者闭眼，命令患者踩踏其中一个方向上的踏板，使其活动膝关节，用脚精准的踩住踏板。患者的膝关节在运动时，他的躯干和上肢须保持静止状态。同时治疗师也可以帮助患者活动下肢，被动移动患者的膝关节到目标位置，感受脚的位置与目标踏板位置的相差距离和位置，再睁眼试着踩踏住该踏板，使膝关节的本体感觉得到充分训练。

（3）弹力带坐位开链运动。

治疗师令患者保持坐位平衡，双下肢悬空，腘窝不能接触治疗床或较稳定的椅子的边沿，小腿沿床边放下维持屈膝90°，躯干和上肢保持静止。治疗师用适当强度的弹力带绑住患者的下肢，先让患者睁眼，在维持膝关节静止状态的同时也要抗弹力带的拉力；再令患者闭眼，抗弹力带的拉力，同时治疗师则要在原来的方向用力拉住弹力带，令患者做各个方向上的开链运动。

用本体感觉训练来提高脑卒中患者的躯干控制，这一点已有许多人在研究，可以提高人们的平衡能力。但是针对对膝关节的运动进行本体感觉训练来提高脑卒中患者的平衡能力的研究，还寥寥无几。

2.4、膝关节控制训练联合运动疗法

（1）运动疗法：以 Bobath疗法和 Brunnstrom疗法为基础结合 Rood等易化技术对患者进行肢体功能、体位转移、坐位和站位平衡功能训练等，2次/天，每次45min，每周6天；（2）膝关节控制训练：①床上膝关节控制练习：患者平躺在治疗床上，健侧下肢自然伸展，患侧全脚掌放于床面，开始完成屈曲和伸展膝关节的运动；②训练患侧下肢负重时膝关节的控制力：患者保持站立，准备高度合适的踏板，令患者健侧放到踏板上，患侧下肢负重，让患者完成患侧膝关节的屈曲和伸展运动，在屈曲10度左右时维持静止状态5s，然后把腿伸直，但应仍有5度左右的屈曲状态。应该向患者强调身体的重心应放于患侧的下肢，禁止身体前倾，治疗师可以给以小部分辅助防止膝关节控制不稳，导致打软摔倒；③身体的重心转移训练：令患者保持站立，患肢放在前面，重心应放于患肢侧，在重心转移的全部过程中，膝关节运动，由屈曲到伸展，训练重心转移的同时患侧膝关节的控制力及稳定性；④上斜坡练习：20度斜坡站立训练10min；然后在斜坡上进行迈步训练，患侧下肢膝关节屈曲0°-15°后支撑，健侧下肢进行前后的迈步训练。

偏瘫患者的膝过伸现象，也可以进行膝关节的强化的控制训练，从而提高步行时的平衡能力。患者发生卒中后，完成一些需要身体移动的动作产生障碍，进而严重影响到患者的步行平衡能力，而步行平衡能力又从侧面反映患者的恢复情况。

3、平衡功能的改善

根据各个文献中对加入膝关节控制训练的患者的平衡功能做了大量评估，运用Berg平衡量表，起立——行走计时测试，PASS脑卒中患者姿势评估,BBA Brunel平衡评估，10m步行测试，Fugl-Meyer运动量表等评估手段，表明膝关节控制强化训练有助于患者步行平衡功能提高，此训练方法具有一定的理论基础和临床实用价值。经过训练患者的平衡能力均有所提高，患者的肌肉力量，控制协调能力均有所改善。在进行常规综合性康复训练的同时强化膝关节控制能力训练对偏瘫患者的平衡功能及步行能力有较好的改善作用。

4、问题与展望

脑卒中患者患肢肌力和平衡能力下降，本体感觉减退，膝关节承重反应差，长期以此方式行走可导致膝关节病变,因此可见膝关节控制训练的重要。但膝关节控制训练仅是各项平衡训练中的重要一环，并非全部。比如，单纯的肌力改善不能保证患者能获得满意的肢体功能，而患肢肌力的强化训练与下肢整体平衡功能的再训练能有效防止患肢异常运动模式的出现。