利益相关者视角下职工医保门诊统筹保障模式对比研究

韩秋喜，丁锦希，付晓光，陈 烨

(1.中国药科大学，江苏 南京 211198；2.国家卫生健康委卫生发展研究中心，北京 100044)

2021年4月21日，国务院办公厅发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确指出“将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人医疗费用负担。”然而，门诊待遇水平的提高势必会使得门诊医疗需求得到进一步释放。考虑到门诊医疗服务的特殊性，盲目扩大门诊统筹保障范围和待遇水平，必然会对医保基金产生巨大威胁，对医保制度产生强烈冲击。因此，如何在现有职工医保门诊统筹待遇保障模式的基础上加以完善，提出适合我国国情的门诊统筹实施路径，对建立健全职工医保门诊共济保障机制具有重要意义。本文通过梳理现有的两种门诊统筹保障模式，基于利益相关者理论，从患者和医保两个主要利益相关者角度对比两种主流模式，并基于对比结果提出适宜的实施路径。

1 门诊统筹待遇保障主流模式

当前我国职工医保各统筹地区积极探索了有效的门诊保障途径。虽各地政策差异较大，但总体上形成了门诊慢特病保障和普通门诊统筹保障两种主流模式。

1.1 门诊慢特病保障模式

门诊慢特病保障模式(以下简称“门慢/门特”)是指将部分在门诊负担较重的疾病或特殊治疗方式纳入统筹基金报销范围，是一种特殊的门诊统筹形式。

一方面，各地通常综合疾病的费用、治疗、社会影响等多方面因素，结合当地经济发展水平、疾病谱特征、基金运行情况来确定门诊慢特病保障的病种范围。如表1所示，通过梳理部分统筹地区病种遴选标准发现，主要有两条共性标准：一是治疗费用高，通常以按规范诊疗路径确定的门诊医疗费用超过人均可支配收入的一定比例来量化；二是病种相对稳定、无需住院治疗或住院治疗难以康复的疾病，需长期到门诊购药或接受治疗。但由于遴选标准以定性指标为主，缺乏客观量化指标，导致各地门慢/门特病种在病种类型和数量上均在较大差异。

表1 部分省市门慢/门特病种遴选标准

另一方面，为更好地控制制度运行风险，各地对门慢/门特实行了严格的管理规范和流程[1]。一是资格认定。明确门诊病种的诊断标准，通过医保经办机构、定点医疗机构鉴定专家多轮初审、复审，最终确定待遇享受资质。二是定点管理。要求患者选定医疗机构或医师进行鉴定或就诊，保障鉴定与治疗的科学有效，提高医保管理水平；同时，部分地区还要求选定购药的定点药店，提高患者用药可及性、便捷性。三是报销控费。建立需方共担机制，合理制定起付线、封顶线和报销比例，控制需方道德风险；并通过对用药、检查项目等限制，强化对医疗供方的行为约束，达到控制医保基金支出的效果。

1.2 普通门诊统筹保障模式

普通门诊统筹(以下简称“普门”)是指参保人在定点医疗机构发生的医保范围内的门诊医疗费用，由统筹基金按一定比例予以报销的保障模式。其本质上是按费用保障的门诊统筹，也是未来门诊待遇保障的主流趋势。

在保障范围上，绝大数统筹地区仅限于报销普通门(急)诊医疗费用，为防止重复保障，门慢/门特待遇与普门待遇各地均无法同时享受。此外，青岛和东莞将健康查体、康复治疗等健康保健项目也纳入保障范围内[2]，此举可有效发挥普通门诊在“防未病”上的作用，提高了参保人健康管理水平。

在管理办法上，普门管理相对较粗放。各地普遍采取设置起付线、封顶线和支付比例的医保报销管理措施，但整体待遇设置水平较低，以防止因保障待遇的提高诱导不合理医疗费用支出的发生，防控参保人道德风险[3]。同时，考虑到普门以保障门诊常见病、多发病为主，大部分地区采取基层首诊的就医管理方式，发挥基层医疗卫生机构在保障常见病、多发病上的积极作用，引导合理就医秩序的形成，促进分级诊疗[4]。

2 基于利益相关者理论的模式对比

2.1 利益相关者理论

美国经济学家费里曼于1984年提出利益相关者理论(Stakeholder Theory)，认为利益相关者是指能够影响一个组织目标的实现或者能够被组织实施过程影响的个人或群体[5]。近年来该理论也越来越多地被应用到政治、社会事业管理和卫生管理等领域[6，7]。根据利益相关者理论，笔者认为职工医保门诊统筹改革的主要利益相关者为门诊患者和医保部门，二者与门诊统筹保障模式存在既定的利害关系，将直接受到不同模式的影响。因此，本文将从患者和医保两个层面对不同保障模式进行对比分析。

2.2 模式对比分析

2.2.1 患者层面

患者是门诊医疗服务的消费主体，减轻患者门诊医疗费用负担、提高门诊医疗待遇水平是门诊统筹的既定政策目标。因此，不同保障模式对门诊患者的覆盖程度及对门诊费用的保障水平将对患者这一主要利益相关者产生最直接的影响。

2.2.1.1 保障人群范围不同：普门大于门慢/门特

门慢/门特保障人群较为有限，无法覆盖所有门诊患者，主要有两方面原因：一是病种数量和种类的限制，使得保障范围外的疾病患者面临门诊保障的缺失。二是疾病认定标准的限制。各地区均出台了严格的病种诊断标准，仅符合认定标准的疾病患者可享受待遇[8]，特别是对具有不同疾病分型的病种。如扬州市、连云港市可对慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎等多个分型病种进行报销，而宝鸡市、绍兴市等地仅将慢性丙型肝炎纳入。

相较之下，普门则无病种和人群限制条件，其可保障任何参保人在门诊发生医保范围内的合理医疗费用。因此，该模式的门诊保障具有普适性，所有参保人均可享受，保障人群较广，社会公平也相对较好。

2.2.1.2 待遇水平高低不同：门慢/门特高于普门

如前所述，门诊统筹主要政策目标是为了提高门诊医保报销水平，减轻门诊疾病负担。待遇水平的高低则直接关系到患者的切身利益。

虽两种保障模式在提高门诊待遇水平上均起到积极作用，但相较而言，门慢/门特的待遇水平高于普门。以江苏省南京市为例，南京市职工医保已实施了门慢/门特和普门两种保障模式，二者在待遇设置上存在一定差异。考虑到原发性高血压作为门诊常见慢病且其治疗用药阿利沙坦酯(信立坦)于2019年作为谈判药品纳入医保目录中，笔者选取了该药年治疗费用来估算两种保障模式的实际待遇水平，发现门慢/门特保障模式下实际补偿比例高出普门约20%。

表2 江苏南京市门慢/门特与普门待遇水平对比

笔者分析，门慢/门特待遇高于普门主要是源于门慢/门特的起付线、封顶线等待遇政策设置更为合理。门慢/门特的起付线水平较低且封顶线相对较高，大多数门诊慢特病费用均能达到起付标准，且相对较高的封顶线使得患者待遇享受空间较大，但对于部分年治疗费用较高病种，封顶线的设置在一定程度上限制了实际保障水平[9]。

而普门的起付线相对较高，单次费用较的低门诊常见病、多发病患者很难达到待遇享受标准。封顶线与起付线密切挂钩的做法进行统计分析，发现44.0%(n=33)未设置起付线的地区中，有72.7%(n=24)个统筹地区设置了3000元以下的起付线且多集中在1500元以下，“同低同高”的封顶线设置方式进一步削弱了普门的保障水平。

2.2.2 医保层面

医保部门作为门诊统筹政策的另一主要利益相关者，也是政策的制定者和调控者，具有较强的实施能力和资源调配能力。医保部门在决策时往往受到政策实施所依靠的相关基础条件的影响，对实施门诊统筹保障主要集中在对医保基金需求程度和管理管理能力要求两方面的考量。

2.2.2.1 基金需求程度不同：普门高于门慢/门特

充足的医保基金是实施门诊统筹的经济基础，不同的保障模式对基金的需求程度存在较大差异，这也是各地医保部门考量的主要因素之一。

如图1所示，通过对比不同保障模式典型地区2019年职工医保普通门急诊医疗费用和门诊慢特病医疗费用情况发现，对于已经开展实施了普门的北京、上海、浙江等地区普通门急诊费用显著高于实施门慢/门特的安徽、江西、重庆等地区，前者平均水平约为后者的11倍；而在门诊慢特病医疗费用方面，各地区均处于相当水平。可见，普门对基金需求程度更高。

图1 2019年部分省份普通门急诊和门诊慢特病医疗费用情况(单位：亿元)

这主要是由于相较于普门，门慢/门特保障范围较窄且可控，各地可依据自身基金实际水平，通过控制病种范围、患者资质审核、待遇水平设置等多个端口来控制基金支出。而普门是一种普遍性保障，任何职工参保人均可按规定享受待遇，保障人群和项目覆盖面较广；普门待遇提升也在一定程度上导致门诊医疗服务需求快速上涨，使得基金支出增加。以福州市为例，福州市自2009年实施普门诊至2011年，门诊就诊人次年增长率达25.8%；普通门诊统筹基金年平均增长率更是高达101.4%[10]。

因此，门慢/门特对基金的需求程度较小，适合基金水平不足的地方开展实施；而普门对基金需求度大，更适合基金水平充足的地区实施。

2.2.2.2 管理难易程度不同：普门难于门慢/门特

门诊医疗服务具有就医频次高、流动性大、服务项目多样化等特点，导致了其本身便具有较大的管理难度。加之，普门由于缺乏有效的管理机制，难以对医疗机构和患者个人进行有效的约束，且涉及的人群庞大，因而管控难度较大，对医保管理能力要求也相对较高。

相较于普门，门慢/门特由于病种范围的限制，其保障范围仅为部分门诊患者，虽导致了较差的公平性，但相对较小的保障人群也降低了医保管理难度。同时，在长期探索实践中也形成了较为规范的管理机制，并针对门诊医疗服务的特殊性，形成了行之有效的管控措施。如严格的疾病认定标准和患者认证程序确保了应享受待遇患者被准确纳入。此外，通过限制用药范围、检查项目及次数等，实现了对医疗供方行为的有效约束，避免过度医疗。

由此可见，门慢/门特因较为有限的病种保障范围和较为严格、规范的管理机制，医保管理难度小，适合于医保管理能力不足或较弱的地区开展实施。而普门由于缺乏有效的医保管理措施和规范性办法，管理难度也相对较大，因而更适合于医保管理能力较强的地区开展。

3 结论与建议

3.1 两种保障模式对提高门诊待遇有积极作用，但各有优劣

两种门诊统筹保障模式弥补了我国职工医保门诊保障的制度缺位，在提门诊待遇上发挥了一定的积极作用，但各有优劣。

从患者层面而言，门慢/门特和普门均在一定程度上提升了门诊待遇水平，其中门慢/门特待遇水平明显高于普门。但普门的保障人群范围更大，所有参保人均有可能享受；门慢/门特的保障人群范围仅为一部分门诊疾病负担较重的疾病患者，受益人群相对较窄。因此，按费用保障的普门是我国职工医保门诊统筹的长远发展方向，而门慢/门特则可作为门诊的补充保障，以提高待遇水平。

从医保层面而言，门慢/门特对基金的影响较小且可控，同时医保管理机制规范，故该模式适合各地区普遍开展实施；而普门由于医保管理机制尚未健全，对基金的影响较大，故对实施地区的医保管理能力提出更高的要求，适合于医保基金较为充足且医保管理能力较强的地区实施。

3.2 依据基金和医保管理能力，因地制宜地选择保障模式

纵观全局，建立高水平的门诊统筹将是我国职工医保制度发展完善的大趋势。而高水平的门诊统筹对医保基金运行水平和医保管理水平等方面均提出了较高的要求。因此，笔者建议，对于我国职工医保而言，可依托以现行的两种门诊统筹保障模式，因地制宜地选择适合的保障模式，并探索由按病种保障向按费用保障逐步过渡，最终实现高水平的门诊统筹。

对于基金不足的地区，可优先建立按病种保障的门诊慢特病保障模式。依据各地区的疾病谱特征、基金承受能力，遴选部分重点病种，开展门诊慢特病保障政策，严格定点管理方案，强化患者认证流程管理，合理制定医保报销政策。随着基金承受能力和医保管理能力的提升，逐步扩大保障范围，由按病种保障模式向按费用保障模式过渡，促进医保制度的公平可及。

对于基金充足的地区，可考虑建立按费用保障的普通门诊统筹保障模式。其中，对于医保管理能力较弱的地区，则从低水平的普通门诊统筹起步。同时，进一步优化门诊慢特病政策，充分发挥门诊慢特病保障模式的补充作用。由于各地门诊慢特病政策已有较好的实施基础，因而仅需从病种遴选、医保报销设置等方面进一步优化，基于费用和基金的科学测算，合理、适度地扩大病种保障范围，提高门诊的整体待遇水平。而医保管理能力较强的地区，可从较高水平的普通门诊统筹起步，但须落实基层首诊、双向转诊等就医管理措施，优化医保结算管理，在提升制度公平性的同时，降低制度运行风险，提升基金使用效率，切实保障参保人门诊待遇。