基于EWAS的高原汉族与藏族人群饮酒行为影响因素研究

杨红梅，冯世禹，罗桑西热，米玛普珍，肖 雄，许传志，何瑞峰

(1.拉萨市城关区金朱西路街道社区卫生服务中心，西藏 拉萨 850000；2.四川大学华西公共卫生学院，四川 成都 610041；3.昆明医科大学公共卫生学院，云南 昆明 650500；4.西藏自治区疾病预防控制中心，西藏 拉萨 850000)

根据《全球疾病负担研究》(2017年)结果，2017年中国与酒精相关的死亡人数是1990年的1.82倍，饮酒人数占比增加了44.13%，饮酒引起的疾病负担逐年增加。研究揭示饮酒与多种疾病相关，如肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、意外伤害及故意伤害等[1]。最新基于遗传学证据的研究提出，酒精摄入量对于心血管相关疾病的风险是均匀增加的[2]。目前健康领域较多从人群角度分析饮酒行为模式及其影响因素，但研究对象主要针对平原中东部地区[3]，较少有高原地区相关研究。而高原地区由于其地理环境特殊、气候严寒等原因，具有特殊的生活方式与健康行为特征。因此，全面地描述高原地区人群的饮酒行为特征，分析藏族与汉族人群的饮酒相关影响因素，有利于为制定与实施饮酒相关的公共卫生政策提供地区差异性与文化适应性的证据。本研究基于西南区域自然人群队列(CMEC)数据[4]，旨在探讨高原地区藏族与汉族人群的饮酒行为特征，并分析其相关影响因素，从而为针对高原地区不同民族饮酒行为相关可控因素制定干预措施提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究基于“国家重点研发计划——西南区域自然人群队列”(China Multi-Ethnic Cohort，CMEC)展开。项目基线调查于2018年5月至2019年9月期间在中国西南5省招募调查对象完成。由于西南地区民族及地域多样性，研究对象包括汉族、藏族、苗族、彝族、白族、布依族和侗族人口。本研究以CMEC基线调查为基础，对西南地区高原人群包括18～79岁的拉萨藏族与高原汉族共计18,277名调查对象进行分析。研究获得四川大学医学伦理审查委员会(K2016038)的伦理批准，所有调查对象在收集数据之前都签署了知情同意书。高原地区的调查工作及数据收集在当地完成，同时通过录音来评估与控制数据质量。

1.2 研究方法

调查员通过面对面访谈问卷收集调查对象饮酒行为特征、人口统计学特征与生活行为方式等。

1.2.1 饮酒行为调查

询问受访对象过去一年里饮酒情况：①从不或几乎不喝酒；②只在特殊场合下偶尔喝；③只在特定几个月里饮酒；④每个月都喝但频率不到一次；⑤基本每周至少喝一次酒。将①归类为“从不饮酒”，②③④归类为“偶尔饮酒”，⑤归类为“经常饮酒”。向经常饮酒者进一步询问每周饮酒频率与饮酒种类。

1.2.2 每周饮酒频率

询问受访对象过去一年每周饮酒频率：①1～2 d/周；②3～5 d/周；③每天或几乎每天都饮。

1.2.3 饮酒种类及每周饮酒量

饮酒种类包括7种：①啤酒；②黄酒/米酒/醪糟/果酒(<10°)；③青稞酒；④葡萄酒；⑤高度白酒或配制酒(≥40°)；⑥低度白酒(<40°)；⑦高度数米酒(30°～40°)。啤酒按瓶(500 mL)为单位计算，其他酒类按两为单位计算，询问调查对象每周饮酒量。每周酒精摄入量(g)根据每周饮酒量乘以不同品种酒类的酒精含量估算得到，再以每周酒精摄入量除以7得到平均每日酒精摄入量(g)。根据指南[5]将平均每日酒精摄入量划分是否饮酒过量，标准为：①饮酒过量：男性>40 g，女性>20 g；②饮酒未过量：男性≤30 g，女性≤20 g。

1.2.4 人口统计学特征与生活行为方式

基本信息包括年龄、性别、婚姻状况。年龄分布在18～79岁，婚姻状况分为已婚/同居、丧偶、分居/离异、从未结婚。社会经济学特征包括教育程度、年平均收入、职业。其中教育程度分为：小学及以下学历、初高中学历和大专及以上学历。年平均收入划分为：<20,000元、20,000～200,000元、>200,000元。职业包括：农林牧渔、离/退休、在业及无业/待业。健康相关行为包括：身体质量指数(BMI)、吸烟、体力活动。其中BMI采用标准测量方法测量身高、体重计算，BMI=体重(单位kg)÷身高的平方(单位m)，按照中国标准以24 kg/m2、28 kg/m2作为分界标准，将个体按照BMI划分为正常、超重、肥胖。吸烟状况按照是否吸烟分类。体力活动通过调查对象自报每周参与体育锻炼的时长<2 h、2～3 h、>3 h划分为低强度、中等强度、高强度。

1.3 统计分析

研究分民族对调查对象人口学、社会经济学以及健康行为等变量以及饮酒行为做构成比描述。全环境关联研究(Environment-wide Association Study，EWAS)提供了一种以高通量方式揭示复杂性状关联的环境机制的方法，分为2个步骤：①考虑所有可能的饮酒相关影响因素，分别与是否饮酒进行单因素Logistic回归分析，计算FDR值即本杰米尼-霍奇伯格的错误发现率(False Discovery Rate，FDR)，纠正模型假设。以FDR<0.05为标准筛选出影响因素分析的研究变量；②将筛选出的研究变量建立饱和模型，根据饱和模型选择P值<0.1的变量建立简化模型，同时计算OR值及95%置信区间。

数据分析使用R 4.0.5软件。计量资料正态分布使用均数±标准差、偏态分布用中位数±四分位间距表示，各组件均数比较采用方差分析；计数资料使用构成比(%)表示，组间率的比较使用卡方检验；检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。用R软件中“MASS”包基于Logistic回归进行EWAS分析。

2 结果

2.1 一般情况

研究共纳入拉萨藏族10,540人、高原汉族7737人。其中拉萨藏族平均年龄(52.58±10.34)岁，男性占35.1%；高原汉族平均年龄(45.84±13.53)岁，男性占41.7%；每日饮酒中位数汉族为53 g、藏族为49 g。两民族研究对象间除吸烟状况(P=0.601)外，性别、年龄、婚姻状况、年平均收入、教育程度、职业类型、体力活动、BMI的分布差异均有统计学意义(P值均小于0.01)，结果详见表1。

2.2 饮酒行为特征

高原汉族人群饮酒率为30.0%，其中经常饮酒者占比11.7%，偶尔饮酒者占比18.2%；拉萨藏族人群饮酒率为31.9%，其中经常饮酒者占比5%，偶尔饮酒者占比26.9%。 对于每周饮酒者，每天或几乎每天都饮者所占比例高原汉族(77.4%)高于拉萨藏族(58.6%)，每周饮酒1～2天者所占比例高原汉族(12.8%)明显低于拉萨藏族(26.5%)。

两个民族人群的饮酒品种存在显著性差异(P<0.01)，高原汉族饮酒品种以≥40°的高度白酒(84.5%)为主，拉萨藏族以啤酒(94.5%)与青稞酒(6.6%)为主。对每周饮酒者计算每日酒精摄入量的结果显示，高原汉族每日酒精摄入量中位数为53 g，拉萨藏族为40 g。关于饮酒过量者的分布，高原汉族(6.7%)与拉萨藏族(3.1%)的差异具有统计学意义(P<0.01)。结果详见表1。

表1 高原汉族与拉萨藏族研究对象的一般情况与饮酒行为特征

2.3 EWAS饮酒相关影响因素分析结果

对高原汉族人群与拉萨藏族人群分别进行EWAS建模分析。最初纳入年龄、性别、婚姻状况、人均收入、教育程度、职业、吸烟状况、体力活动、BMI共9个变量，以是否饮酒作为因变量，以FDR值小于0.05的标准筛选。将筛选后变量纳入Logistic饱和变量模型，经P<0.1筛选变量后纳入简化模型。结果详见表2、表3。

高原汉族与拉萨藏族的简化模型中均显示性别为女性、职业为在业、吸烟状况为吸烟具有统计学意义(P<0.1)。其中，女性相比男性饮酒的可能性更低，职业变量中在业者相比农林牧渔劳动者具有更高的饮酒风险，吸烟状况中吸烟相比不吸烟发生饮酒的可能性更大，详见表2、表3。

拉萨藏族模型还显示，年龄为50～60岁和>60岁、婚姻状况为从未结婚、教育程度为初高中学历和大专及以上学历差异有统计学意义(P<0.01)。年龄在50～60岁、>60岁相对<30岁人群饮酒的可能性更低，婚姻状况为从未结婚的人群相对已婚/同居者发生饮酒的可能性更低。教育程度以小学及以下学历为参照，结果显示，教育程度越高越倾向于发生饮酒行为，详见表2、表3。

表2 汉族人群多因素logistic回归分析

表3 藏族人群多因素logistic回归分析

3 讨论

3.1 高原人群饮酒行为

本研究基于西南区域自然人群队列，围绕高原汉族与藏族人群对饮酒行为特征与影响因素展开讨论。结果显示，高原汉族人群饮酒率为30.0%，藏族人群饮酒率为31.9%，高原汉族和拉萨藏族人群的饮酒率差异无统计学意义，但在饮酒种类上有明显的不同。汉族主要喝高度白酒，藏族人群主要喝啤酒和青稞酒，这可能与藏族具有独特的生活饮食习惯与生活方式相关。中国酿酒历史和酒文化源远流长，对人们的饮酒行为产生了根深蒂固的影响[6]。青稞是生活在青藏高原地区人民的主要粮食，也被加工成各种酒类[7]，包括青稞酒与青稞啤酒。而在汉族人群中，还是多以小麦酿造的白酒作为主要酒类。对于是否饮酒过量，汉族人群饮酒过量构成比高于藏族，这可能主要是由于饮酒品种不同所致。汉族白酒中酒精浓度高于藏族特有的青稞酒与青稞啤酒[8]。

3.2 高原人群饮酒行为影响因素

根据饮酒相关因素分析结果显示，汉、藏族人群的性别、职业、吸烟状况均是饮酒行为可能的相关变量。相比男性，女性更倾向于不喝酒，这可能与男性因为职业原因社交机会更多，同时承担更大社会压力相关。同时在民族的通俗文化观念中，对女性饮酒持消极态度，这也是以往研究中普遍的结果[9]。职业是影响高原地区饮酒行为的因素之一。相比于退休及待业者，在业者的饮酒可能性更大。可能与在业者通常有较高的社交频率，并且收入较高，有更自主的经济支配能力支持其饮酒行为有关。相比于不吸烟，吸烟者更倾向于喝酒。吸烟与饮酒是社交方式中的重要组成部分，饮食社交中常出现敬酒递烟的情况，并且酒精和烟草都属于成瘾性物质，其他研究中也发现两种行为往往同时发生[10]。

藏族人群模型结果显示，与饮酒相关的因素还包括年龄、婚姻状况和教育程度。年龄为50岁及以上人群的饮酒可能性更低，这与以往分析中年龄升高更容易发生饮酒行为的结论相矛盾。这可能与高原地区老年人的健康状况(患病率较高)、经济状况(经济收入低)等因素有关。婚姻状况中，已婚/同居的人群发生饮酒行为的可能性更高，一方面可能是由于已婚人群有更高的社交饮酒需求，另一方面由于来自家庭的压力增加，饮酒能够缓解压力，与之前研究结果一致[11]。与小学学历及以下者比较，学历越高者，越倾向于饮酒，提示较高的教育水平与饮酒率呈正相关。受教育程度高的人群通常会获得相对较高的收入，更有可能参加社交商业活动，增加饮酒行为的发生[12]。但也有学者发现教育程度与饮酒行为呈负相关[13]。这可能是由于不同的研究中职业与教育程度类别不同，因此还需要一致的分类标准来真正评估教育、职业与饮酒的关系。

4 总结

饮酒导致的疾病负担日益加重，已经有许多研究发现由于社会、文化、经济等原因，饮酒行为存在种族差异[14-16]。针对四川藏族人群的研究发现，藏族高血压患病率明显高于全国水平，并且多因素分析显示饮酒与高血压患病率相关[17]。同时饮酒还是拉萨地区藏民酒精性肝病的危险因素[18]。在考虑酒精耐受性及其对驾驶能力的影响研究中，汉族与藏族人群也存在显著性差异[19]。还有学者从基因交互的角度分析了藏族人群酒精代谢与基因的遗传多样性间的联系[20]。本研究探讨了高原汉族与拉萨藏族人群中饮酒行为特征及其相关因素，发现家庭环境、社会环境与饮食文化差异对理解高原人群饮酒模式非常重要。对于有针对性地正确引导人们对饮酒与健康关系的认知，提高健康生活行为意识具有一定的参考价值。

综上所述，可从以下几方面开展饮酒控制工作：①加大网络、自媒体、电视等媒介对饮酒危害的宣传力度，强调饮酒的危害，营造戒酒的社会支持氛围；②在饮食文化中应大力推动不劝酒、不酗酒的健康饮酒意识，提高高原人群对饮酒危害的认知，促进知识内生为信念，通过形成大众意识达到改变饮酒行为的目的，自主拒绝过度饮酒；③在研究饮酒相关不良结局过程中，应重点关注有饮酒行为倾向的男性中青年、有吸烟行为、已婚、在业和教育程度较高等高危人群。