双侧颈7神经交叉移位治疗中枢损伤后上肢痉挛性偏瘫11例

赵再兴，曹继华，王晓峰，林明吾，陈 骅

中枢神经损伤后导致肢体偏瘫是一类致残率很高的疾病，此类疾病尤其以脑卒中、脑外伤、脑瘫等较为常见，此类患者统称为中枢瘫患者。在以往的以“恢复受损大脑半球的功能”为主导思想的各种传统治疗方法下，中枢瘫患者后遗症期肢体功能很难再进一步大幅度提升，恢复并不明显[1，2]。从而大量的患者长期遗留不同程度的残疾，且没有更加有效的治疗方法。在健侧颈7神经移位术应用于臂丛神经损伤的患者的安全性及有效性的基础上[3]，近几年来，针对中枢瘫患者，徐文东等[4]提出了全新的治疗理念：通过颈前双侧颈7神经的交叉移位吻合，使偏瘫患者的健侧大脑半球与患侧肢体建立“通路”，进而由逐渐发生功能重塑性变化的健侧半球同时控制两侧肢体。而术中切断了健侧颈7神经对健侧上肢功能并无明显影响[2-4]。本研究应用该方法治疗上肢痉挛性偏瘫，效果较好。

1 临床资料

1.1 一般资料 11例中，男10例，女1例。年龄：18～54岁，平均36岁。学历为小学-大学本科不等。病种涵盖了脑出血、脑梗塞、脑瘫、脑外伤等各种类型中枢性损害。病程最短1年8个月，最长18年，均为一侧肢体偏瘫，左侧6例，右侧5例，术前均经MRI检查证实健侧中枢均无明显损害。11例患者手术适应证均明确，患者本人肢体功能改善欲望强烈，无明显手术禁忌症，术前均行上肢运动功能及日常生活动作能力量表评估。

1.2 手术方法 采用锁骨上方2 cm横行切口，暴露双侧锁骨上臂丛神经，健侧分离颈7神经根后，向近侧分离至椎间孔处，向远侧尽量解剖分离在其与其他臂丛神经根融合前切断前、后股，以尽可能保持健侧颈7神经的最大长度。患侧颈7神经在近椎间孔处切断。钝性分离颈7神经椎体前方，暴露椎体前食管，建立椎体和食管间的通路。然后将健侧颈7神经的断端通过该椎体前通路引至患侧，并与患侧颈7断端直接进行显微镜下外膜束膜无张力缝合。11例患者中，4例因颈7神经长度不足，取一侧小腿腓肠神经约8 cm，四折后桥接吻合。术后处理：伤口内放置引流管，患肢采用颈托固定4周，肩胸吊带保持肩部前屈内收位、肘关节屈曲90°固定。术后第2天即鼓励患者下床活动，伤口内引流管均于24～48 h内拔出。

1.3 术后康复治疗及上肢功能康复评估 依托传统的神经发育促进技术、强制性使用运动疗法(CIMT)，以及作业治疗、镜像疗法、经颅磁刺激疗法等。患者均于术后4周开始逐渐介入相适宜的康复治疗。上肢功能康复评估于术后每3个月进行1次。主要指标为：Fugl-Meyer评分(上肢运动功能评定量表)及WOLF(上肢日常生活动作能力评定量表)评分，次要指标为：MAS评分量表以及患手握力及拇指捏力测量。对术后1年以上的患者进行自我报告问卷调查。

1.4 结果 11例术后健侧上肢拇指、示指、中指疼痛及麻木感均于术后2～3个月逐渐消失。8例术后随访大于3个月以上，经MAS量表评估，患侧上肢痉挛程度均有不同程度改善，两例患者患手握力及拇指捏力均有不同程度提升。患侧上肢Fugl-Meyer评分较术前均有不同程度提高，提高幅度在5～17分之间，平均11分。患侧上肢WOLF评分较术前均有不同程度的提高，提高幅度在2～27分之间，平均14分。患者偏瘫肢体功能均有改善，且评分均沿着一定的斜率向上行进。对康复治疗时间以及随访时间大于3个月的8例术后患者的偏瘫上肢康复评估数据，进行手术的近期效果与远期效果统计学分析，术后3个月与术前配对t检验显示Fugl-Meyer评分结果(16.38±6.72vs18.50±6.02;t=5.338，P=0.0011)、WOLF评分结果(17.00±7.03vs21.38±8.07;t=2.527，P=0.0394)具有显著统计学差异。术后12个月与术前配对t检验显示Fugl-Meyer评分结果(16.38±6.72vs23.00±7.65;t=4.646，P=0.0024)、WOLF评分结果(17.00±7.03vs23.00±9.73;t=2.733，P=0.0292)具有显著统计学差异。对全部11例患者进行问卷调查，自觉患侧上肢功能有所改善者8例，占72.7%，自觉明显改善者6例，占54.5%，自觉日常活动能力和效率比以往改善者7例，家人对其的照顾时间比以前减少者8例，自我照顾(穿衣、洗漱)比以前改善者6例。本组11例随访时间均在26个月以内，故更远期的疗效尚待进一步随访观察。

2 讨 论

2.1 颈7-颈7移位治疗偏瘫的重大社会和经济意义 中枢系统损伤后导致肢体偏瘫以脑卒中、脑外伤、脑瘫为常见。脑外伤存活患者中，10%的轻度损伤患者会遗留永久的残疾，而中度和重度患者这一比例达到66%和100%[5]。脑卒中在中国每年新发病例多达300多万，其中有70%～80% 的幸存者留有不同程度的残疾[6]，且我国脑卒中的发病率正在以每年8.7%的速率递增[7]，有报道称，脑卒中给中国造成的经济负担每年高达400 亿元，且呈上升趋势。相对于成人的脑卒中，小儿脑瘫是造成其残疾的重要因素[8]。据研究分析，中国0～6岁儿童脑瘫患病率为0.23%[9]。我国人口基数大，目前约有脑瘫儿童600万，并以每年4.6万人的速度递增。综上所述，中枢瘫患者数量庞大，给社会造成的经济负担异常严峻。双侧颈7神经移位是中枢瘫的全新治疗方法[4,10]，能使部分患者生活自理、重返社会，具有重大的社会和经济意义。值得社会各界广泛关注并扩大推广以造福社会和更多中枢瘫患者。

2.2 中枢瘫患者群体特征及其术后相关影响因素初探 中枢瘫患者术后的上肢功能恢复与多方面因素有关，除了术者的操作熟练程度以外，与患者的年龄、学历、职业类别、精神心理状态、家庭支持、社会支持、经济状况等几乎都有相关性。更为详实的相关因素的深入研究有待更多学者的进一步探索。本文报告的11例，因均经历了较长时间的偏瘫疾苦，家庭负担本就已经沉重，多数患者家庭及社会对其接纳的程度亦有所下降，其个性也逐渐变得阴郁而严重缺乏自信，这严重影响到患者术后以积极的心态去投入正规有效的康复治疗。再加上我国中西部地区差异以及患者个人的文化素质及认识水平高低不同，对康复治疗的重要性认识整体还不够高。本文的11例中3例术后康复仅分别进行了1～2个月时间，其原因或为经济拮据，或为对康复治疗的认知欠缺、或为家庭或社会的接纳支持力度欠缺。目前我国的居民医疗保险已经达到了很高的覆盖水平，但针对康复治疗，笔者所在地患者每月需要自费支付的康复治疗费用也在1万～2万元。按照张小年等[5]报道，患者术后的两个恢复窗口期分别在术后第一天及术后10个月开始，所以要达到上肢功能的显著改善至少需要1年甚至更长的时间，那么这期间均接受正规的康复治疗的患者自费部分的经济花费也不菲。笔者认为，随着我国社会老龄化进程的逐渐加速，为了倡导“健康中国”的理念和远景实现，中枢瘫患者群体应该受到社会各界的广泛关注，让其逐步重返社会贡献力量并从中找回自信实现自我价值，显得格外必要。

2.3 手术入路 同一治疗理念下，吴鹤鸣等[11]尝试了颈椎后路的颈7神经移位术，他们认为颈椎后路更能缩短双颈7神经之间的吻合距离，避免了腓肠神经的移植桥接，对吻合后神经的愈合可能起到有益影响，同时颈椎后路操作相对于颈椎前路可以有效降低损伤血管神经以及甲状腺、食管等的风险及并发症。但该入路手术仍需颈前显露臂丛神经，然后显露颈后部，因此创伤较颈前路大，且术程中要变换体位，对伤口及麻醉安全不利，另外，术后伴随颈部的活动，吻合的神经有被牵拉张力变高的风险，反而不利于神经的远期愈合生长。笔者认为，颈椎前路手术更适宜此类病人，颈部切口Ⅰ期愈合后，穿衣时手术瘢痕也相对较为隐蔽，虽然个别腓肠神经移植桥接吻合颈7神经，但愈合后的神经通路对患者肢体功能的恢复并没有差异性研究报道。且随着手术医生的操作技能的熟练程度的提高，损伤颈前部重要血管、神经及其他组织的风险和并发症也随之相对下降，故不应过多强调颈椎前路手术的风险及并发症。

2.4 术后康复治疗 颈7神经移位术后健侧皮层发生了一系列的可塑性的变化，从而使其对于患肢的控制逐渐增强，系列的康复治疗在平台期后依然能够逐步取得最大的效果，导致最终的功能恢复[12]。术后的颈托固定解放出了上肢，有利于早期适宜性的康复治疗的介入，有不少学者在术后早期逐步的应用了多种康复治疗措施，取得了良好的效果[13]。目前，涌现出新的一些康复治疗治疗手段，强调了 的中枢-外周-中枢” 脑卒中后手功能康复新理念[14]，在此理念的指引下，经颅直流电刺激、脑-计算机接口、镜像疗法、运动想象、经颅磁刺激等多种中枢干预措施，结合常规的作业治疗等外周干预措施，将对颈7神经移位术后患者的肢体功能改善大有裨益。基于对“上下肢一体化”的康复新理念[15]，重视下肢的康复治疗同样重要，对颈7神经移位术后患者整体的康复效果的提升很有价值。可喜的是，我们在术后随访过程中发现，11例接受手术的患者其中9例术后都出现了不同程度的下肢痉挛状态改善及步态稳定性的趋势改变，其中6例术后言语表达能力较术前也有了较为明显的清晰流利趋势改变，这些现象其临床机制有待进一步的研究，但其不仅揭示了上下肢之间存在着诸多的联系，也预示着复杂的脑网络联接领域有着更为重大的研究价值。这些领域的深入研究也必将为偏瘫患者的肢体功能恢复创造更为可喜的非凡前景。