叙事教育在国内外护理教育中的应用

陈 红，余 华，范罗丹，杨雁涵，莫雅楠

（昆明医科大学护理学院，云南 昆明 650500）

我国护理事业发展规划纲要（2016-2020年）中明确指出，各医学院校要加强护理专业人文教育及职业素质教育，全面提高护理人才培养质量[1]。因此，各医学院校作为护理人才培养的重要基地，必须不断探索创新实践有效的、体现护理专业特色的教学方法，以提高教学效果及质量，从而培养高质量的护理人才，适应我国护理事业发展的需要。叙事教育的引入为此提供了契机，叙事教育以其独特的教育形式和极具人文色彩的特点，目前成为我国护理教育研究方法的热点。在国外，以叙事教育为主的教学改革在护理教育中已成为一种新的趋势[2]，国内对于叙事教育应用的报道也逐渐增多，但依然处于探索学习阶段。因此，本文通过介绍叙事教育在国内外护理教育中的应用现状，以期发现自身的不足，借鉴国外先进经验，为探索适合我国国情和护理教育特点的叙事教育方法奠定基础和提供参考。

1 叙事教育的内涵

叙事教育于1993年由美国护理教育学家Diekelman[3,4]率先引入护理教育领域，她认为叙事教育是教师通过收集故事素材，引导学生分析、解释和理解故事内涵，通过共同讨论、沟通交流的形式，培养学生的同情心、关怀能力和评判性思维能力，从而实现教育目的的一种教学方法，是护理教育改革的创新选择。作为护理人文教育领域中一种新兴的教学方法，它借助叙事素材创造真实情境来帮助学生加深对关怀的理解和体验，从而促进人文关怀能力的提升[5]。

本文在回顾文献的基础上，对叙事教育的内涵总结如下：叙事教育是基于解释性现象学的哲学背景，从教师、临床医生和学生的生活经验演变而来，促进护理教育改革的一种教学方法[6]，强调对生活经历的分享、阐释和倾听，通过师生共同学习和思考，解释和理解这些经历，探寻和挖掘其意义，从而达到教育的目的，是一种弥合科学和人文的新兴教学方法，对护理教育的改革具有重要指导意义。

2 叙事教育在国外护理教育中的应用

2.1 叙事教育的兴起与发展

叙事教育源于解释性现象学研究，是一种从护理研究中衍生而来的现象学方法[7]，20世纪90年代由美国威斯康星大学的护理学教授Diekelmann提出并发展其在护理中的应用，随后，加拿大、英国、澳大利亚、新西兰、日本等国在护理教育中逐渐引入应用并发展。

2.2 叙事素材的选择

对于素材的选择，起初是以临床医生、护士及护理教师的工作或生活经验为主，如疾病经历的传记故事，医务人员的日记，学生的照护经历等[8,9]，随着叙事教育的深入发展，素材的选择呈现多样性，如患者的自述，电影和文学作品，小说、散文、诗歌，摄影作品，美术作品如漫画、油画、儿童绘本等都可以用作叙事教育的素材[10-12]。

2.3 叙事教育的开展与实施

国外叙事教育的应用发展较早，应用方式、实施方法等比较灵活和多样化，主要应用于社区护理、助产护理、老年护理、精神护理、护理人际沟通、临床实践等学科的教学。

叙事教育法的核心过程之一是分享故事[10]。国外的叙事教育没有流程化的实施程序，更加关注教育的过程和师生在此过程中的教学体验，且注重多学科之间的团队协作，教学方式自由灵活，尤其是发达国家。早期美国的许多护理院校进行叙事教育改革，他们利用一年一度的“全校讲故事日”，让学生、老师和临床医生聚集在一起分享他们的故事，作为课程教学的一项核心活动[4]；在护理与遗传学伦理教学时邀请临床医生或社区工作者进入课堂，进行合作教学，让学生更好地思考和学习理论知识，发展解释性思维[13]。新西兰奥克兰理工大学开展叙事教学时将孕产妇邀请到课堂上向学生叙述自己的经历和体验，助产学生中有孕产经历者也可以参与分享[14]。澳大利亚的护理院校在助产课程中通过教学团队间的合作，以各种形式使用叙事教育法，开发新颖的教学和学习活动，以提高学生的学习体验和职业认同感[15]，在老年护理课程的教学中，让学生到社区与一对老年夫妇相处一整个学期，深入了解老年人的日常生活并参与老年人的健康评估与管理，以促进思考，发展思维[16]。

国外进行叙事教育改革强调弥合理论-实践差距，重视理论与实践的整合，以帮助护生获得认知，发展专业能力[17,18]。Louise 等[19]采用叙事教育在一个为期15周的本科课程中展开教育活动，每周上课3学时（40～50名学生），在课时的不同时间分别进行分组练习，这些教学活动涉及护理中的慢性病自我管理和道德规范方面的经历，课堂教学时，教师在与学生讲授慢性病自我管理知识后，要求学生每个人与患有慢性病的病人单独探讨自我管理策略，总结并撰写与患者的交流、经历与想法，与理论的联系，并可提出质疑，然后在课堂上分组轮流分享工作内容，相互倾听，并进行讨论以寻求各种可能的护理方式；临床实践教学中，教师每周组织5～6名学生与临床教师组成小组召开临床会议，让学生分享作为照护者以及所观察到的榜样经历，交流经验，讨论记录，促进自我成长。

2.4 叙事教育的应用效果及其评价

经过不断深入发展的叙事教育实践表明，叙事教育法可以有效培养学生的批判性思维能力和人文关怀能力，提高同理心水平；有利于学生更好地学习和理解理论知识，创造良好的学习体验，从而提高教学效果；有助于护生专业知识的发展及理论与实践的弥合；促进学生的学习和思考能力；促进师生共同成长和发展；帮助学生形成正确的道德价值观及职业素养，提高职业认同感，是一种有益的教学改革创新方法[9,15-23]。

叙事教育方法应用形式过于宽泛，无法可靠地衡量其有效性[24]。目前国外对于叙事教育的教学效果评价大多采用量性的评价方法，以课堂及临床实践成绩、评判性思维能力、同理心水平、人文关怀能力等作为评价指标。也有采用质性方法来评价叙事教育的应用效果的，通过电话会议或面对面的访谈，了解实施叙事教育改革的经历以及研究成果[25]；也有研究者通过访谈教师和学生来了解他们的学习体验及对叙事教育的看法[20,26,27]。少有质性和量性相结合的方法来评价叙事教育应用效果，Ironside[28]通过使用量表和半结构化访谈相结合的方式评价课堂氛围及学生的学习体验。

3 叙事教育在我国护理教育中的应用

3.1 叙事教育的引入

2008年，香港理工大学教授Chan[29]率先将叙事教育引入应用于护理教育中，用于教授护理专业研究生的关怀理论，促进学生的自我成长与发展，提高其专业认同。2011年，第二军医大学姜安丽教授[5]开始尝试应用叙事教育法，主要用于探讨人文关怀品质的提升。目前国内还处于对叙事教育的学习探索阶段，并逐步进行实践和深入发展。

3.2 叙事素材的选择

目前国内没有形成完整的叙事素材体系，对于叙事素材的选择主要是收集现有的与教学内容相关的图片、影视、电子故事、文学作品、日记等，或借鉴国外的素材，或通过访谈临床护士、学生、患者，以他们的真实经历为基础创造与教学内容紧密相关的故事用于教学。周旭[30]通过网络调查法和深入访谈临床护士及本科护理专业学生收集了急危重症护理相关的教学素材；还有学者根据生命周期，采用参与式观察法、行为事件访谈法自主开发形成“生命伊始的相迎”“成长途中的相伴”“流金岁月的相依”“桑榆到晚的相守”和“临别之际的相送”多个主题的叙事素材[31]。

3.3 叙事教育的开展与实施

目前，国内护理教育中对于叙事教育的应用形式主要包括以下几种：以讲故事的形式来开展叙事教育，可以由教师分享自我经历，也可以由护生叙述自己的故事；或者通过观看影视、欣赏艺术作品、阅读并分享文学作品的形式来开展叙事教育；通过自我日记或者学生的反思日记，师生之间进行共同交流以促进反思和成长来开展叙事教育；这三种形式可以单独应用，也可以互相结合应用[32]。

国内尚无具体标准化的叙事教育方案，护理学者们一直在努力探索适合我国文化背景、适用于护理学科的教学程序[33]。我国学者姜安丽[5]及其课题组成员在开发叙事护理素材的基础上，有针对性地设计了叙事护理教学程序的5个阶段，包括：选择素材，设计教学；呈现素材，创设情境；启发讨论，共情体验；引导反思，分享感悟；拓展延伸，躬行实践。郭瑜洁等[34]通过行动研究形成了关怀叙事教学模式的理论框架，即选择叙事材料—呈现叙事材料—展开讨论—记关怀日记—叙述实践反思。目前我国叙事教育在护理教学中的开展主要以上述2个实施程序为主，已应用于老年护理学、院前急救课程教学、社区护理学、妇产科护理学、护理学导论、护理伦理学、护士人文修养等课程的教学中，不仅可以整合科学教育与人文教育，提升护生的人文关怀能力，还可以丰富课堂形式，提高学生学习积极性，产生良好的教学效果[14,35-37]。

叙事教育在我国临床实践教学中的应用相对理论教学广泛，多用于临床带教和查房，神经科应用较多。秦艳丽等[38]将叙事教育应用到心脏外科护理实习生的带教中，实验组同学的人文关怀能力、批判性思维能力及综合训练能力均高于对照组，从而验证了叙事教育应用的有效性。刘婷[39]在神经外科护生的带教中，得出叙事教育有助于提高护生的人文关怀能力、批判性思维能力,并提升其职业认同感的结论。

3.4 叙事教育的应用效果及其评价

叙事教育在我国护理教育中的初步探索应用已经取得不错的教学效果，对丰富授课形式，提高学生学习兴趣和学习积极性，促进师生共同发展，提升人文关怀能力、共情能力及同理心水平，树立正确的专业价值观及职业认同感有着积极作用[14,34-39]。

国内护理教育中对叙事教育应用效果的评价主要以量性评价为主，以课程学习成绩、人文关怀能力、同理心水平、共情能力、临床综合能力、职业认同等为评价指标，采用相关量表进行评价[14,36,40,41]；质性评价主要以学生学习兴趣和学习积极性、课堂氛围、教学满意度、教学体验等为主，通过对教师或学生进行半结构化访谈，或者对学生课后书写的反思日记进行主题词内容分析来了解叙事教育的应用效果[35,42]；对于质性和量性相结合的评价方式比较缺乏，仅少数研究将两者结合来评价叙事教育的应用效果，黄皓莲等[37]将叙事教育应用于本科精神科护理学课程的教学，结合质性和量性的方法对叙事教学效果进行评价，以学生课程卷面考核成绩及人文关怀能力为量性评价指标，对任课教师进行半结构化访谈提取出两个主题：开展叙事教育的体会及对叙事教育的评价。

4 小结

叙事教育在我国护理教育中的应用和发展是教学改革的必然趋势，虽然目前还处于学习和初步尝试阶段，但是正在被推广应用到各门课程的教学中，也取得了不错的教学效果，并不断向深度扩展。综上所述，叙事教育在国内应用和开展存在的困难和不足在于：应用形式和实施方法缺乏多样性；在选择叙事素材时大多是根据教学内容寻找相符合的故事、视频或文学作品等，无法完全确保素材的准确度和可用性；对于叙事教育应用效果的评价，没有统一的标准，且多以量性的方式来进行评价。因此，在护理教育中实践叙事教育是有较高研究价值的，研究者们应根据我国国情和护理教育特点探索更多的可能性，形成适合我国护理教育发展的叙事教育体系，并采用质性和量性相结合的方法准确全面地评价其应用效果，不断完善叙事教育在国内护理教育中的应用，为培养牢固掌握护理学科知识并具备过硬专业能力及良好职业素养的高质量护理人才提供有效途径和方法。