依托签约家庭医生的老年人长期居家照护模式SWOT分析

邵佳娴，郭健美，孙志红

（1.潍坊医学院公共卫生与管理学院，山东 潍坊 261053；2.烟台山医院，山东 烟台 264000）

长期护理保险制度是人口老龄化背景下解决失能老人照护问题的有效制度安排。我国的长期护理保险制度自2016年正式拉开帷幕，目前全国已有49个城市试点长期护理保险，报销比例在70%以上[1]。试点城市根据自身发展情况,制定的政策也大有不同[2]。我国的长期照护模式主要分为居家照护、机构照护和社区照护3种。其中，机构照护模式已覆盖了人社部门2016年确定的全部试点城市，而居家照护模式和社区照护模式还在不断的试点与探索中[3]。与发达国家相比，我国长期护理保险制度起步较晚，对居家照护方面的探索相对较少，居家照护服务的时间与频次相对于老年人的护理需求来说相对碎片化[4]。

我国的家庭医生制度是以社区卫生服务为依托，以所辖社区为范围并尊重辖区内居民个人的居民“健康守门人”制度。家庭医生制度与长期居家照护制度结合能够以专业、全面的医学检测与精准照护对老年人的健康状况起到调节和控制作用，推动实现“医养结合”。依托签约家庭医生实施的老年人长期居家照护模式，是以满足老年人的居家护理需求和减轻家庭抚养负担为主要目的,以个人缴费、政府补助、社会筹资相结合为主要筹资方式,以参加长期护理保险并签约家庭医生的城乡居民为主要对象的医养结合模式。本文旨在通过SWOT分析法分析该模式的优势和劣势、实施中可能面临的机会与挑战，从而提出科学合理的发展建议。

1 优势

1.1 减轻经济负担，提供“双重保障”

依托签约家庭医生的长期居家照护由于其成本小、收费低而具有普适性，尤其适用于那些经济状况差、不能承担养老机构高额费用、老人独居且急需健康管理的家庭。在“独生子女”和“全面二孩”政策的影响下，部分“70后、80后甚至90后”家庭成为了我国历史上特别的“独生子女家庭”，当这些独生子女们成立自己的家庭时，一对独生子女夫妇可能要供养4个老人和1～2个孩子，形成所谓的“四二二”或“四二一”家庭结构。一旦家庭中的某位成员出现失能就会给家庭带来难以承受的压力。在依托签约家庭医生的居家照护模式下，家庭医生与护理人员上门服务既能满足老年人居家照护的愿望又能提供专业的医疗服务。一方面，老年人有了健康的“守门人”，居家也能够享受专业的治疗；另一方面，相比养老机构的高额费用所带来的经济压力，能够在一定程度上减轻家庭负担，从而实现“双重保障”。

1.2 及时健康管理，有效应对疾病谱变化

随着社会进步，人们生活水平大幅提高，生活习惯发生了变化，疾病谱也随之改变。如今，老年人慢性病患病率持续升高，且多个病种共存。到20世纪70年代末时，我国慢性病的致死率已经居全国总病死率之首，慢性病导致的死亡人数已占全国总死亡人数的86.6%，导致的疾病负担占总疾病负担的7O%[5]。当前，慢性病已成为我国突出的公共卫生问题。慢性病具有病程长、流行广、费用高、致残致死率高等特点，长期住院治疗和传统的养老机构疗养效果欠佳且费用昂贵，给社会、家庭及个人带来沉重的负担[6]。依托签约家庭医生的长期居家照护模式不仅可以提供专业指导并及时监测患者的病情，还可根据患者具体情况进行有针对性的护理，免去往返医院拿药等复杂的流程，更具有便捷性、时效性、灵活性。

1.3 “双线管理”各自分工，权责清晰

目前，我国的家庭医生服务团队主要依托基层医疗卫生机构为签约居民提供服务，如上海市嘉定区在社区内建立家庭医生工作室，分别从硬件、软件、服务内容上提出标准化建设方案并进行统一规范[7]。这使得接受居家照护服务的老人及其家属有直接问责的渠道，一定程度上制约了卫生工作人员的不规范行为，在优化服务的同时提高了工作效率。失能老人作为长期护理保险居家照护服务的接受者，其健康状况是否改善是居家照护服务效果的核心体现[8]。专科护士或其他专业人员可以作为个案管理师在整个连续性照护过程中起关键作用，与传统模式相比，能够使病人住院和居家均得到很好的照护，从而缩短治疗和康复时间，保证照护的连续性[9]。医养并重，功能互补，并具备良好的转诊机制，同时照护人员接受照护服务机构的管理，家庭医生服务与照护服务采用“双线管理”，能够避免责权不清、服务质量不到位的情况出现。患者的健康档案和护理档案分别建立，方便监管机构的管理，为患者提供更精准的“一对一”服务。

2 劣势

2.1 服务专业性不足

目前，我国全科医生人数有限且东、西部分布不均衡，东部和南部经济发达的地区与中、西部地区存在明显的差异，家庭医生水平差距明显，经济发达地区的居民更倾向于选择家庭医生。此外，家庭医生普遍存在学历和职称不高、未接受过全科医生规范化培训、公共卫生服务意识缺乏等问题[10]。在家庭医生服务模式推行过程中，很多家庭医生要在达成家庭医生工作指标的同时，兼顾门诊和基本公共卫生服务，工作量较大，甚至要占用休息时间上门服务，往往没有时间和精力为辖区内居民提供跟踪服务，加之社区基层卫生机构通常对其缺乏人文关怀，使他们身心俱疲，工作积极性降低，医疗服务的专业性难以进一步提高[11]。此外，大部分享受长期护理保险待遇的居家失能老人需要依赖照顾者提供照护服务，照顾者的照护知识知晓率、照护技能掌握率是保障照护服务效果的关键[12]。目前我国的医养结合护理人员队伍主要有两类：一类是社会职业培训人员，是护理人员的主力军，但极度缺乏专业知识，且流失非常严重；另一类是毕业于高校护理相关专业人员，占比很低。一方面，照护工作社会地位低，很多人不愿意从事这项工作；另一方面，照护工作强度大，工资却普遍低于平均水平，且工作单一、缺乏继续教育资源，难以向上晋升职称。因此，人才流失使得照护人员整体素质不高，护理人员队伍呈现低素质—低收入—工作强度高—人员流失的恶性循环[13]。此外，有组织的、市场化的正式有偿护理和由家人或亲属提供的非正式无偿照护，由于缺乏统一具体的服务专业性评定标准以及定期培训体系，也使得护理人员的专业性没有保障。

2.2 服务质量难以保证

在长期护理服务中，保证服务质量符合规范、规避诱导需求行为、降低道德风险至关重要。基于我国医疗环境的现实情况，由于全科医生以及家庭护理人员相对匮乏，居家医疗服务设备不齐全，家庭医生上门检查可携带的设备有限，医生难以获得病人最全面、最准确的健康信息，检查的效果易受到影响。而且我国家庭医生制度与长期护理保险制度起步较晚，各试点城市的发展进程不一，制度具体要求不同，尚未形成统一的服务质量监控体系，服务质量缺乏保障。长期居家照护人员、家庭医生与患者之间信息不对等，服务提供者很容易产生诱导行为，降低服务质量；服务人员鱼龙混杂，水平不一，没有统一的行业规范和操作指南，缺乏系统化的服务人员专业评定等级和培训体系，服务质量难以保证。

2.3 缺乏资金支持

对于长期护理保险的分类，目前普遍认可的是社会保险模式、商业保险模式及财政津贴模式（亦叫作财政普惠模式）。我国长期护理保险制度起步晚，主要采取的是依托医保的筹资模式，保障对象是社会医保的参保者[14]。试点城市长期护理保险筹资有单一渠道，也有多元渠道。单一渠道筹资指资金来源单一，如长春、广州和宁波3市的长期护理保险资金主要由医保基金划转，长春和广州是按照一定比例从个人账户或统筹账户基金中划转，宁波则一次性从医保历年结余基金中划转2000万元作为长期护理保险的启动资金。多元筹资渠道指资金来源有两种及以上途径，如安庆、荆门、南通、石河子、承德等12市的长期护理保险资金的主要渠道是划转医保基金、财政补助、个人缴费、彩票公益资金等。尽管我国一些试点城市在实践中探索多渠道筹资，但是大部分城市个人和单位均未缴费，且只有少数城市有明确的财政补贴支持[15]。此外，长期护理机构的资金来源结构较为单一，社会支持力度小，难以引入社会资金，造成资金短缺难以满足培训需求，管理也变得十分困难。李红等认为，鼓励和支持子女提供非正式照护，减少正式护理需求能够有效应对长期护理风险[16]，然而提供非正式照护的子女在全职照护老人的情况下，没有政策和经济支持，经济来源无法保障。而且由于缺乏在缴纳社会保险方面的优待和培训补助等资金的支持，从业人员难以接受系统的培训，服务水平受到限制，降低了非正式护理的可持续性。由此可见，资金支持不足制约着老年人长期居家照护的发展。

3 机会

3.1 国家政策支持，发展前景可观

2015年国家卫生健康委员会等九部委在《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》（国办发〔2015〕84号）中提出，要推进基层医疗卫生机构和医务人员与社区、居家养老结合，与老年人家庭建立签约服务关系，为老年人提供连续性的健康管理服务和医疗服务。2016年《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号），从开展地区范围、签约覆盖率等方面就签约服务的阶段性目标进行了阐述，要求到2016年，家庭医生签约服务应在200个公立医院综合改革试点城市开展；到2017年，30% 以上的人群应签约家庭医生服务，60% 以上的重点人群应签约家庭医生服务；到2020年，力争将签约服务扩大到全人群[17]。2019年，中共中央、国务院印发了《国家积极应对人口老龄化中长期规划》，为应对老龄化带来的挑战进行了战略性的部署。其中也强调了要健全以居家为基础、社区为依托、机构充分发展、医养有机结合的多层次养老服务体系，为依托社区签约家庭医生进行长期居家照护提供了很好的发展机会。国家卫生健康委员会基层卫生健康司于2019年9月发布的《关于做好2019年基本公共卫生服务项目工作的通知》（国卫基层发〔2019〕52号）中明确指出，从2019年起将原重大公共卫生服务和计划生育项目中的妇幼卫生、老年健康服务、医养结合、卫生应急、孕前检查等内容纳入基本公共卫生服务。老年健康与医养结合服务等由国家卫生健康委提供工作规范和绩效评价指标，由各省结合本地实际实施并做好衔接工作。国家鼓励不断探索医养结合的模式，明确家庭医生发展目标并鼓励新兴健康产业的发展，居家养老的政策环境正在不断地优化，建立对失能人员或者需要长期照护人群提供医疗服务和护理服务的长期照护制度前景明朗。

3.2 老龄化持续加深，长期照护需求上涨

根据国家统计局的数据，截至2018年，我国65岁及以上的人口数超1.6亿，占总人口数的11.9%，并以同比3个百分点的速度上涨。此外，总抚养比已达到了40.4%，呈现上升趋势，老年抚养比达16.8%，增长速度逐渐加快[18]。老龄化程度不断加深，老龄人口的抚养压力越来越大，解决养老问题迫在眉睫。伴随着老龄化的加重，失能、失智的老年人数也逐年攀升，根据《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果》显示，我国的失能、半失能老人总数约为4063万人，占老年人口总数的18.3%，失能老人对日常生活照料帮助的诉求高于医疗保健护理，日常生活中对代办陪同的需求率高达61%[19]。可见老年人对健康服务的需求十分迫切，为依托签约家庭医生的居家照护模式发展提供了基础。

3.3 现代科技发展，助力居家照护模式发展

随着现代科技和网络技术的发展，“互联网+智慧养老”逐步建立并获得运行，类似“社村通”的智慧养老平台不断建立起来，成为居家养老的重要载体。智能化的养老平台以社区为载体，依托签约家庭医生，下设政府监控子系统、社区服务中心系统、远程健康检测子系统、用户及亲属自助平台等多个子系统，平台功能强大，监管到位，服务精准。除此之外，平台涉及到包括政府、医生、志愿者、家属、服务商等多个角色，成为信息的中间站，也能作为第三方及时的进行监控。科技的发展使得居家照护老人变得便捷起来，操作行为有准则，服务质量有保障，使得老人及家属更加放心。同时，依托社区，私人健康档案的管理更加规范，健康状况一目了然，方便日后的转诊与疾病的治疗。随着我国科技水平的快速发展，将科技化的管理与居家照护模式结合起来，会成为依托签约家庭医生的老年人长期居家照护模式发展的重要方向。

4 挑战

4.1 法律不健全，制度存在漏洞

医疗关乎生命，牵连着整个家庭，一旦运行过程中出现了问题，将会造成不可挽回的损失，唯有依据法律制度才能够明确相关责任，规范操作流程，为制度运行保驾护航。至今我国把老年人的护理服务只作为一项“老龄事业”，而非社会保险法律制度的一部分。由于各地区长期护理保险制度的具体规定不一，目前仍有许多地区还是仅针对医保职工的护理，对于居民长期护理方面的实施较少，存在制度漏洞和法律漏洞。虽然国家大力支持养老产业的发展，但是就目前来说，我国仍然缺少规范其具体实施过程的法律条文。因此，“指导意见”“相关办法”终究是方向指引，法律条文才是强有力的“武器”，如何在碎片化的制度模式和广泛多样的试点中设置一个宏观层面上的法律总章程是相当有难度的，不仅是签约家庭医生的长期居家照护模式保障，也是我国医养结合领域里的重要挑战。

4.2 卫生人才短缺，长期护理服务资源匮乏

充足的人力资源是制度运行的必要条件，而医疗卫生服务资源短缺则是老年人居家照护发展的瓶颈。2011年国务院发布的《关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）指出，到2020年基本实现城乡每万名居民拥有2～3名合格的全科医生。2013-2015年我国全科医生总数不断增加，增长趋势较好，截至2015年底，我国执业（助理）医师数有3,039,135人，全科医生仅占其中的6.21%,每万人口全科医生数为1.37人。根据国家统计局的数据，2018年，我国的社区卫生服务中心诊疗人次超6亿次，以平均每年0.4亿次的增长速度持续增长。同年，我国每万人拥有的执业（助理）医师仅26人，每万人拥有的注册护士仅29人，卫生人力资源的供给量难以满足日益增长的需求量[18]。因卫生人员不足导致的护理服务供不应求可能会成为依托签约家庭医生居家照护模式发展的障碍。

4.3 支付机制不成熟，待遇需求难以满足

家庭医生的医疗服务费用支付方式主要包括3种，即按人头付费、按项目付费、工资制。而长期护理保险制度的支付方式主要有按日支付，按服务项目支付等。根据目前我国长期护理保险的试点运行来看，大部分试点城市多采用按日结算的支付方式，且没有设置起付线[20]。这使护理服务的提供方很容易产生行为选择的风险，影响护理服务的质量，难以确保居家患者对于服务的需求。此外，供方为了达到更多天数的照护可能产生不必要的浪费。在现有的制度基础下，建立一个满足患者需求，避免诱导行为的支付方式，需有充足的卫生人力资源和完善的护理评价体系支撑，目前我国仍缺乏明确的方向和有力的建设。

5 完善策略

5.1 及时总结试点经验，加快制度建设

由于我国地区之间发展不平衡，各地区具体情况差异较大，试点探索是极其必要的。根据探索中掌握的经验，政府应首先承担起责任，成为制度探索的指路人，以国家层面的要求和策略为主，落实相应的措施，及时反思和总结经验，优化策略，提升思想，巩固制度基础，并从宏观上把控各地的进程，积极鼓励、引导各地区养老产业平衡、综合发展；各地政府应本着以人为本的原则，将制度公开透明，并根据各地发展的实际情况制定办法，循序渐进地探索发展。强调多元化的主体参与，政府、企业、社会、公众各主体之间既相互联系又相互独立，共同参与公共事务的治理。有效促进合理竞争，通过谈判、协商、签订一致合同，从而保障医疗卫生服务的质量。此外随着养老需求的不断加大，靠政府单一的力量已无法满足逐渐多样化的需求，多中心治理可以使得更多服务主体参与进来并提供有针对性的服务，提升服务的质量与居民的满意度[21]。

5.2 积极培养照护人员，实现资源的有效供给

5.2.1 增加来源，防止流失

医学院校要响应国家政策方针的指示，大力培养全科医生等高水平医疗卫生领域人才，并建立照护人员的教育和培训体系，以此来解决照护人员的输入。除了专业技能的培训之外，应当尽快提升医护人员的社会地位，提高其工资待遇，建立职称评价体系，统一管理办法来防止人才流失，保障人力充足的资源。

5.2.2 完善既有人才的培养

对于已经在职的基层卫生机构卫生人员定期进行培训与进修，政府要鼓励卫生领域人才终身学习，完善奖惩机制，合理分配医疗资源，将重点放到基层卫生机构的建设上，逐步实现医疗资源的下沉，积极引导居民到基层首诊；将宣传工作落实到各级医疗机构的日常工作中，加强医院制度建设，以提高待遇等方式鼓励医生向基层流动。

5.2.3 加强监管

通过政策激励社会力量介入，政府可引导照护服务市场上各个照护服务机构有序竞争；通过统一的质量评价体系进行质量控制；通过三方协议和法律保障实现有效监管，引导各照护机构提供水平适宜，价格合理，质量可靠的服务。对护理人员进行分层培训、职业培训，有效提升护理人员的专业性，根据其素质水平、文化修养、年龄等方面有针对性地进行培养。

5.3 激励“互联网+”探索，推进智慧居家护理

随着社会的发展进步，互联网已经成为人们日常生活中不可或缺的重要部分，“互联网+养老”“互联网+家庭医生”等模式被逐渐开发出来，将互联网运用到“医养结合”领域已成为发展趋势。“互联网+”是硬件，包括各机构之间的大数据资源共享平台，也包括目前可穿戴的医疗和远程视频监控等智能信息化手段形成的网络（例如远程网络摄像头、智能手表、远程血压计、远程血糖仪和远程心电监护等），能够在促进医患双方无缝对接的同时增加医疗服务的人性化和即时性。要有效整合家庭资源，运用“互联网 +”建立“云平台”，将家庭、社区、医院、照护机构互联共通，通过拨打热线、登录网站、使用手机APP、微信等方式，就能预约挂号、网上咨询、远程会诊和网上购药等，让患者足不出户就能享受互联网、物联网带来的便捷服务[22]，利用互联网创造社区的养老环境。