公共价值视角下医养融合模式的发展与思考——以苏州市为例

王 限，张爱静，卢佳月，赵春琰，王俊华

（苏州大学政治与公共管理学院，江苏 苏州 215123）

人口老龄化已成为各地区不容忽视的问题，尤其是经济发达地区，老年人口呈急剧上升趋势。目前苏州市60周岁以上老年人口已经超过183万，占总人口的26%，苏州市显然成为了老龄化程度严重的城市。老年人口的增多意味着养老服务等工作需要加快推进，及时满足新时代老年人多元化的养老服务需求。

基于公共价值理论，政府不仅要提供面向所有老年人的公共产品，关注老年人的身体状况，满足他们各类健康需求，还要重视整个社会环境，给予老年人更多的生活照料、社会支持，尊重老年人个人选择。医养融合就是在这样的情况下应运而生，作为一种新型的养老方式积极应对人口老龄化，促进健康老龄化的实现。本文基于公共价值视角，探讨苏州市医养融合的发展状况，并根据存在的问题展开进一步思考，推动苏州市继续深入探索与创新医养融合模式。

1 公共价值与医养融合

1.1 公共价值的概念

公共价值这一概念最初由美国哈佛大学教授穆尔在《创造公共价值：公共部门的战略管理》中提出，是指同一客体或同类客体同时能满足不同主体甚至是公共民众需要所产生的效用和意义，一般由政府或社会团体设计、开发、制造、组织、治理、提供、分配给公众进行消费和享受的公共产品和服务[1]。明确政府的首要任务不是确保政府组织的延续，而是作为创造者，根据环境的变化和对公共价值的理解，改变组织职能和行为，创造新的价值[2]。实际上，公共价值要求政府以满足公众需求为工作重点，尊重他们的基本需求甚至是更高需求，保证提供产品的公共性，要为社会所有成员使用，不以利益为追求目标，真正体现公益性。同时，积极寻求与鼓励其他主体的帮助与支持，尤其是公民要依靠自身力量来表达诉求，以此实现需求，促进公共价值的实现。

1.2 医养融合的概念

医养融合、医养结合是两个独立的概念，医养结合是在医养融合之前提出，这个概念是在2005年首次被学者提出，国务院在2013年对医养结合作出正式规范的解释[3]。

医养融合是医疗卫生与照顾养护的融合，根据老人不同的养老服务需求，由医疗、养老、康复等不同的专业人士共同协作，为老人提供一体化的相关服务。而医养结合则是各个相关主体机构之间的通力合作，形成协同互助机制，共同为老人提供无缝隙、一体化的养老服务[4]。事实上，医养融合是医养结合的进一步发展，通过各个机构之间的相互合作，实现医疗卫生与养老服务的深度融合。

1.3 公共价值视角下的医养融合

公共价值的目的是促使政府与公众形成统一，政府满足公众需求，公众信任政府，最终使得政府和公众能够共同生产所需要的产品和服务[5]。由此对于政府来说，所承担的角色既不是划桨者也不是掌舵者，而是服务者，工作重心是提供优质的服务[6]。随着老龄化程度的加深，老年人对于养老服务有了更多的需求，而医养融合的推出就是为了积极应对人口老龄化，提高养老服务质量，满足新时代老年人多元化的医疗养老需求。在这一点上，医养融合各项措施的实行很好地体现了公共价值，政府不以盈利为目的，以老年人需求为出发点，致力于提供高质量的养老服务，关注他们的服务感受和满意度，及时调整和改善相关服务，同时，政府联合护理院、社区卫生服务中心等主体共同解决养老服务问题，确保养老资源分配的公平公正，推动医养融合更好更快发展。

2 苏州市医养融合模式的发展

2.1 政策层面

国家始终高度重视医养融合工作，关注“老有所养，老有所依”，相继在全国90个城市开展医养结合试点工作，关心老年人健康与养老问题，出台一系列政策意见以保障健康老龄化的顺利实现。在2019年10月国家卫健委、民政部等联合下发的《关于深入推进医养结合发展的若干意见》（国卫老龄发〔2019〕60号），要求进一步完善医疗卫生与养老服务之间的衔接，提高医养结合服务质量，高质量地满足老年人多元化的健康养老服务需求。

苏州市自2016年成为第一批医养结合试点城市，就一直致力于推进养老服务与医疗卫生服务的发展，以公共价值为导向，形成具有一定苏州特色的医养融合模式。2015年苏州市政府发布《关于加快发展医养融合养老服务的实施意见》（苏府〔2015〕133号），对养老机构、医疗机构提出进一步要求，努力实现两者之前的融合发展。为了进一步扩大养老服务供给，2018年苏州市政府又出台《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的实施意见》（苏府〔2018〕68号）。苏州市在实现医养融合的目标上一直走在前列，政府部门、社会组织、个人等共同为老年人的晚年生活谋福利、造幸福。

2.2 公共价值视角下的实践层面

2.2.1 以人为本，提供优质公共产品

2.2.1.1 具体做法

家庭医生签约服务的实施推动了基层卫生服务和全科医学的发展，以居民健康为核心，做好居民健康的第一步把关工作，早发现、早治疗。苏州市某养老机构联合社区卫生服务中心为老人开展家庭医生签约服务，每周定期体检，关心老人的身体状况，做好相关慢性病管理和健康档案管理。家庭医生签约服务随着互联网技术的发展，也在尝试着不同的发展模式。苏州某社区卫生服务中心作为苏州市姑苏区唯一一家家庭医生创新试点单位，推出了家庭医生特惠服务包。只要居民支付一定的费用，签约家庭医生，就可以享受除一般家庭医生所提供的服务之外的一系列检查，随着家庭医生签约率的提高和医疗卫生水平的提升，居民的就诊模式已从被动化主动，省去大医院繁琐的就医程序，极大地提高了自身的健康水平[7]。同时，该社区卫生服务中心使用微信群完成问诊、资讯等服务，各种检查可实现预约上门，真正做到了让居民便利化，实现了健康信息化。

长期护理保险制度是针对因年老、疾病或伤残丧失日常生活能力而需要长期照料照护的参保人员提供护理服务的社会保障制度设计，是积极应对人口老龄化进程、更好地保障老年人权益的创新举措[8]。苏州市作为长期护理保险制度的试点城市，一直在积极探索，给予失能半失能老人最大程度的帮助。目前苏州市已经全面实施长期护理保险制度，实现所有区域全覆盖、所有参保人员全覆盖。长期护理保险制度的实施需要政府相关部门与护理院的通力合作，政府部门及时有效地进行失能等级评估，护理院按质按量地开展养老与医疗服务，保障每一位老人的合法权益。数量众多的护理院已成为苏州实施长期护理保险的一大亮点与有力支撑，为了让更多的失能半失能老人得到及时有效的护理，苏州市不仅给予护理院许多支持，将护理院逐渐纳入医保定点管理，也对护理院进行严格的监管。

2.2.1.2 主要成效

政府积极践行公共价值理论，推进家庭医生签约服务和长期护理保险制度，致力于提供优质的公共产品来解决养老后顾之忧。家庭医生签约服务实现老人看病足不出户，对其健康状况进行定期追踪，并给予日常医疗指导，做到疾病早发现早诊断早治疗。

在我国现有的社会保障体系中，老年人因某些慢性疾病或其他原因造成部分失能或完全失能需要护理服务时, 产生的费用要占用到老年人的日常生活费用，当需求发展至长期, 便会产生沉重的经济压力[9]。长期护理保险制度不仅有效解决护理问题，也减轻了老人生活负担，同时敦促护理院开展更优质的服务。

2.2.2 多元主体共同参与

2.2.2.1 具体做法

为了满足日益增多的老年人养老服务需求，苏州市充分调动各类资源，积极探索多种途径，以居家养老为基础，社区养老为依托，以护理院、养老机构、日间照料中心、社区卫生服务中心等机构为支撑。

截至2019年底，苏州市共有53家护理院，这些护理院既有养老服务功能又有医疗服务定位，每年都要接受卫健委、民政局和社保中心的检查与评估，以此提高护理服务质量，切实保障老年人的福祉。在养老机构逐渐开设护理站，与附近的社区卫生服务中心或医院合作，开设老年护理病区，定期选派医务人员为老人提供医疗服务。日间照料中心的兴起可以解决居家养老、社区养老的老人日常生活问题，尤其是针对不愿意离开自己的家，但又不具备照顾自己的能力的老人。此外，日间照料中心还会联合附近的社区卫生服务中心共同为老人提供一定医疗卫生服务。像MX日间照料中心的运行基本能够解决周边几个社区老人的养老需求，为老人提供晨检、问诊等，并动态监测老人的身体状况，同时，也会提供上门照顾服务，减轻行动不便老人的负担，“送餐送医送温暖”已成为了众多老人对于MX日间照料中心的评价[8]。

2.2.2.2 主要成效

多元主体共同参与在一定程度上缓解了政府的工作压力，医疗机构与养老机构的合作与融合，极大程度上满足了老年人多元化服务需求，尤其是行动不便、子女不在身边、身体状况不太好的老人，可以解决他们日常生活与基本医疗的问题，减少他们就医的麻烦。

此外，苏州市对于护理院的监管也出台了一系列规章制度，如《关于印发〈苏州市护理院优质服务三年行动计划(2018-2020)实施方案〉的通知》，对护理院进行等级评定，加强全市护理院行业监督，整顿和规范护理院执业行为，提升养老服务质量和老人生活品质。

2.2.3 以互联网为抓手，注重公众感受

2.2.3.1 具体做法

全国首家养老综合服务平台“拐棍网”在2019年6月正式进驻苏州，该平台可为老人提供多项“居家服务”。“相伴医路”是一个专为老年人提供门诊就医全程陪伴服务的线上平台，老年人可通过“相伴医路”微信平台、电话，购买或租赁一键通的方式预约陪诊服务，除了需填写就诊对象、就诊医院、出发时间等具体信息，使用者可根据需求自由选择出行方式和熟悉的陪诊人员[10]。

2.2.3.2 主要成效

苏州市积极探索“互联网+护理”的医养融合新模式，利用信息化手段将医疗资源整合化，提供高质量的医疗护理服务，打通便利程度“最后一公里”，真正实现老年人足不出户，让养老服务、医疗卫生服务走进老人家中。不管是网上养老院还是“相伴医路”微信平台，或者各大医院、护理院微信公众号，真正实现了线上线下一体化，大大提高了就医效率。

2.3 发展困境

2.3.1 相关部门职责存在交叉

医养融合的实行离不开各部门的通力合作，尤其是卫健委、民政和社保中心，在长期护理保险实施过程中，通过对护理院的走访，可以发现护理院对于3个部门的监管有着一定的困扰。卫健委重医疗服务，民政重养老服务，社保中心重保险基金，侧重及要求不尽相同，检查时间不一，但又存在交叉部分，护理院因此每年需要准备不同的材料以满足不同部门的检查，有些项目只需一个部门审核通过即可，偏偏需要在3个部门的检查材料中都得以体现，使得护理院需要耗费大量时间在材料的准备上，容易引发工作懈怠、材料作假现象，从而在一定程度上影响服务的质量。

2.3.2 专业服务人员缺口大

CCL5是一种趋化因子，主要激活和传递趋化信号到T细胞等周围免疫系统[52]。在中枢神经系统中，CCL5表达于小胶质细胞及星形胶质细胞，但不表达于血脑屏障内皮细胞。在炎症刺激下，促炎性细胞因子可上调CCL5的表达[53]。CCL5受体CCR5同样表达于小胶质细胞及星形胶质细胞，但不表达于神经元[34,54]。目前对于CCL5在中枢神经系统中的特点还不清楚，但它可能参与调节神经内分泌轴，谷氨酸神经递质，中枢神经系统趋化轴和促炎激活[53,55-56]。

目前护理院、养老院等机构缺乏专业的高层次人才，许多护理人员都是从经济欠发达地区招聘而来，经过简单的技能培训就进入工作岗位，培训缺乏系统性专业性，一定程度上会影响护理服务的质量。同时，护理工作待遇低的问题一直没有得到妥善解决，由此产生的高离职率使得护理人员少之又少。

2.3.3 特殊群体养老问题逐渐突出

医养融合的实施不仅是要满足正常老人的养老服务需求，还需要关注特殊老人，他们比正常老人更需要得到社会的关爱，老年痴呆患者这一特殊群体目前就没有得到妥善的照顾，没有相应的政策倾斜与措施应对，由于病情特殊，养老机构不愿意接收，专业型医院床位不足，待在家里又不太安全，根本无法满足这类人群的养老需求。

2.3.4 公众缺乏主动参与意识

公共价值最终的落脚点在于公众，医养融合的有效实施与公众的积极参与密切相关。目前，公众依旧缺乏主动参与意识，认为保障医疗与养老就是政府的事，不愿意为政策的实施建言献策。同时，囿于传统养老观念以及费用问题，不愿采取政府提供的公共养老方式，这些都阻碍着政府养老服务公共价值的实现[6]。

3 医养融合的再思考

3.1 理清部门职责，健全保障机制，科学规划管理

政府在公共价值理论的指导下应发挥科学规划管理、制定养老政策、监督养老等作用，加大资金投入，通过协调多方力量共同创造医养融合公共价值，不仅是政府的工作目标，也能够有效促进医养融合的发展。首先，卫健委、民政和社保中心可以根据相关职能抽派人员组建一个长期护理保险的专门小组或专门机构，建立统一的领导架构，负责对护理院进行监督检查，设定统一的标准，涵盖3个部门所需要的所有要求，不仅可以减轻护理院的工作压力，还可以提高该项工作的效率，降低成本。其次，加强对养老、医疗各种政策、规章制度的系统梳理，尽快调整不符合实际的政策规定，确保医疗机构与养老机构顺利开展工作，健全医养融合保障机制，避免政策“碎片化”[11]。再次，结合穆尔的公共价值理论对居家养老实行网格化管理，真正落实并细化各项因素，提高工作的精确度和效率[6]。最后，做好老人与多方主体间的沟通桥梁，营造良好政策环境、给予资金支持，鼓励社会组织积极参与养老工作，不以盈利为目的，根据老年人不同需求提供多元化服务。

3.2 加快养老服务人员队伍建设

政府提供服务满足养老需求需通过专业养老服务人员来实现，而提供服务、购买服务正是公共价值的导向作用（公平公正、政府责任）的一种体现，所以政府应加大对养老服务人员的培训力度，考核通过才可上岗。既然专业人员队伍是政府实现医养融合公共价值的中坚力量，那针对人员缺少问题，需要各高校充分利用资源，积极推进养老服务相关专业建设，为社会输送大量优质人才；政府给予这类人员一定的岗位补贴，减少离职现象的发生，鼓励大学生投入养老服务事业；护理院、养老等机构要加大招聘力度，提高薪酬待遇，激发医务人员的工作积极性；对于学历较低的护工来说，鼓励他们接受继续教育和职业培训，提高工作能力，为他们创造一定的升职空间，促进医养融合深入发展。

3.3 注重以人为本，关注特殊群体，实现医养服务全覆盖

公共价值理论的核心之一就是以人为本，实现全民参与。从养老角度来说，就是实现医养融合服务覆盖所有老人，尤其是一些特殊群体，如失智、痴呆、伤残等，这样才能体现公共价值理论的民主与平等。苏州市针对失智老人的医养融合已经开展相关工作，护理院的定位就是为老人提供长期的养老、医疗卫生服务，不应对老人区别对待，对受地理位置和服务价格等因素影响剩余许多床位的护理院，可以专门开设一个老年痴呆的专区，把空闲床位按照老年痴呆患者的标准进行改造，这样不仅整合了众多社会资源，减少护理院人力物力财力的浪费，还形成了一个多赢的局面，护理院的盈利增加，患者家庭的压力减少，也不占用专科医院的床位。

3.4 正确引导，促进公众主动积极参与

公共价值希望公众依靠自身力量表达诉求以此实现需求，公共产品或服务的好坏绝大部分是根据公众满意度进行判断，养老服务也不例外。同时，公众满意度是将公共价值由抽象转化为具体化的有效手段，可以直观地看到公共价值是否实现[1]。因此要以公众满意度为抓手，积极引导和鼓励公众参与服务的利用，根据满意度或对服务的相关看法不断完善与优化，提供令老年人或家属满意且贴合他们生活的高质量服务。

3.4.2 大力开展“时间银行”，推动公众主动参与

公共价值理论强调公众的主动参与，因为任何一项政策都与公众密切相关，并且其公共价值实现与否也是由公众决定，所以公众应主动参与医养融合，推动政策更好发展，而“时间银行”就是公众参与养老服务的有效方式，真正发挥公共价值的公众性，形成“参与—促进—实现公共价值”的良好途径。所谓“时间银行”，就是提供服务的人可以将已服务时间存入时间银行，在自己需要服务的时候能够获取相同时间的服务，其实也是一种志愿服务的类型[12]。通过推进“时间银行”，可以招募各类志愿者为老年人提供不同的服务，满足老人日常照料、医疗护理及情感陪伴等需求，义工能照顾老人的基本生活起居，医务人员可以利用专业知识在空闲之余为老年人提供医疗服务，学生和社会其他人士可以与老人聊聊天、读读报，使老人的情感得到慰藉。

4 医养融合的最高目标——提升老年人的幸福感

公共价值理论要求以满足公众需求为目的，提供公益性产品，最终的落脚点是提高生活质量，增强生活幸福感，因此提升老年人的幸福感就成为医养融合的最高目标。

苏州市吴中区通过家庭医生签约服务、协作运营、医养一体等模式，全方位提升老人的生活质量，让老人拥有更多的幸福感。家庭医生签约服务实现送医上门，为辖区范围内老年人提供“八个一”社区医疗卫生服务，将医生“坐堂待诊”转变为“上门送医”，将居民“有病治病”转变为“无病防病”；基层医疗机构在养老机构设立全科医生工作室，定期派人为养老机构的老人提供医疗卫生服务[13]。不论是上门服务还是机构服务，本质都是为了满足老年人的生活需求，在此基础上，工作的细心、态度的友好都能大大提升老年人的幸福感。

医养融合是应对人口老龄化的关键举措，核心不仅仅是为老年人提供医疗服务，满足他们各类养老服务需求，更应该是多方位提高老年人的生命质量，让老年人活得长、活得好、活得幸福，不断提升老年人的幸福感[14]。

5 结语

随着人口老龄化程度的加深，养老问题已成为社会各界关注的话题。苏州市作为医养结合与长期护理保险制度的试点城市，在公共价值理论视角下，提供公共性产品，满足需求，积极走出一条适合苏州老人的医养融合道路：政府坚持以人为本，提供优质公共产品；多元主体共同参与，满足多样化需求；以互联网为抓手，注重公众服务感受。虽然目前取得了一定的成效，但依旧有不足的地方：部门职责有交叉，专业服务人员缺口大，特殊群体养老问题突出，公众缺乏主动参与意识，需要我们厘清部门职责、科学管理，加快专业队伍建设，注重以人为本，鼓励公众参与，共同实现公共价值。要继续深入探索医养融合，更好地回应老年人养老服务需求，推动健康老龄化，落实健康中国战略，完善医疗养老等规划布局，构建具有医养特色的健康服务体系[15]。