我国公立医院取消药品加成改革现状、问题及对策

李 娟，王 强

（1.山东省立医院，山东 济南 250021；2.吉林大学公共卫生学院，吉林 长春 130021）

十九大提出我国社会的主要矛盾已经转为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。从供需理论出发，发现居民医疗服务有效需求不断释放，供给侧改革相对滞后难以满足突然释放的医疗需求[1]。我国于2009年4月向社会公布新医改方案，明确提出逐步改变公立医院补偿途径由政府、医疗收入和药品加成改为政府投入和医疗收入两方面，取消药品加成，理顺医疗服务的价格，改善医疗服务的效率和质量，降低卫生总费用，保障公立医院公益性。随着《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)公布，北京5家医院开始试点取消药品加成，并收取药事服务费；《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》(国办发〔2015〕33号)，标志着县级医院开始取消药品加成；《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）、《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》(国卫体改发〔2017〕22号)等文件出台，开始推进各地城市公立医院改革中取消药品加成。在2017 年 12 月召开的“全国医改传播高峰论坛”上，国务院医改发言人明确表示“我国所有的公立医院已全部取消了药品加成”。

1 我国取消药品加成改革方案的现状

1.1 综合改革的框架

方案的制定主要考虑的因素就是医院补偿由三方改为两方，药品加成取消带来的资金缺口如何补偿。方案采取的模式为政府+医疗服务价格调整+医院共同承担的模式[2]；不同地区在政府补偿比例方面具有差别，主要表现为东部经济发达地区，政府补偿比例较低，通常为10%；西部欠发达地区，政府通常采取较高的补偿比例，用以弥补资金缺口，最高可达30%。多数地区执行的方案是“8+1+1”的模式，即由医疗服务价格调整补偿资金缺口的80%，政府财政补偿10%，单位内部解决10%，如：山东、广东、重庆等。宁夏某地市属公立医院按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，地区采取的是“6+3+1”，其中政府财政补偿30%的比例[3]。

在补偿方案确定的大框架下，出台相应的配套政策，保障改革的平稳落地有序推进。北京探索“两个分开，三个机制”，即管办分开、医药分开、财政价格补偿调控机制、医疗保险调节机制和医院法人治理运行机制[4]。深圳执行医药分开改革“1+6”综合方案，以取消公立医院药品加成政策为突破口，同步推进医疗服务支付制度改革、完善公立医院补偿机制、建立药品流通企业与医院药房竞争机制、改进药品采购方式、查处医药购销领域商业贿赂行为和健全公立医院监管机制等6项措施[5]。

1.2 医疗服务价格调整模式

北京模式：设立新项目—药事服务费；山东模式：对现有几个项目进行价格调整，提高手术费、护理费、挂号费等；三明模式：现有价格体系重新定价，突破定价制度的垄断，自行调整了392 项医疗收费价格，提高了医疗收入的含金量，为实施药品零差率和医生年薪制奠定了基础[6]。

2 取消药品加成改革中存在的问题

2.1 资金缺口补偿不到位

在各省的改革方案中，取消药品加成产生的资金缺口是基于改革前3年药品加成收入及业务量，模拟测算补偿加成缺口的80%或90%的资金量，资金量与业务量的比值确定诊疗项目定价。药品使用及门诊出入院人次属于可变变量，影响因素较多，在测算过程中不能有效预测未来可能发生的变化，因此资金缺口的补偿不到位。整体的补偿率为60%～70%，只有西药占比不高的中医院等专科医院亏损较轻。湖南省城市医院的改革方案，价格调整应补偿资金缺口的 80%，但实际补偿率仅为 60%左右[7]，医疗服务项目费用调整对药品零差率的补偿力度有限[8]，缺口补偿不足导致的医院自付对医院财务结余产生重大不利影响，出现亏损风险，不利于医院的长期发展[9]。

2.2 医院费用结构优化程度有限

取消药品加成改革政策的目标是将医院药品收入的占比降至30%以下，检查类收入降至20%以下，随着改革的不断深入，医院层面也加大了管理力度，安徽实行改革后，“大处方”现象得到一定程度改善、缓解了“看病贵”现象[10]。在费用结构方面，呈现优化趋势，药品收入在医院的费用结构中有下降，但是下降程度有限。李显文、马桂峰、荆丽梅等人对多家公立县级医院取消药品加成前后的费用结构分析均呈现上述变化，但在减轻就医负担方面的表现不尽如人意，门急诊的次均费用和住院每床日平均费用涨幅高于全国水平[11-13]。

2.3 医疗服务缺乏科学系统的定价机制

医院收入补偿的一个重要途径来自医疗服务价格调增，医疗服务价格调整是卫生体制改革的重点和难点，同时也是取消药品加成改革的初衷，关系到改革是否成功。我国自90年代末开始在文件中提出医疗服务价格制定的相关规定，2001年8月和10月分别颁布了《医疗服务项目成本分摊测算办法（试行）》和《全国医疗服务价格项目规范（试行版）》2个基础性规范文件，执行统一政策，分级管理，即国家发改委会同卫生相关部门制定全国统一的政策，具体的项目和水平由发改委和物价部门根据各地实际情况确定。本次取消药品加成后价格的调整从实际来看是对原有政策的修修补补，价格调整、价格公示和价格监测缺乏科学系统的机制，在“如何降低大型设备检查的费用”“如何提高技术劳务费费用”“如何从政策上杜绝以药养医”等方面没有突破性进展。

2.4 药品回扣普遍存在

取消药品加成只取消了药品购销链条的最后一环，药品成本及出厂价之间还有极大的空间，这是“药品回扣”存在的前提和基础。“药品回扣”是当前医疗卫生领域“看病难、看病贵”问题的主要根源，严重影响医患关系的和谐，是阻碍医疗卫生行业发展最大的毒瘤。只有解决了“药品回扣”问题，我国医改才能走上正轨[6]。有研究者测算药价虚高的水分平均在60%（保守估计）以上。据此测算，如果全国推行三明市的政策，每年至少可以释放6936亿元的卫生费用（2012 年全国卫生总费用为2.89万亿元），这将是一个巨大的改革红利，这些经费足以使医疗服务价格恢复到与其价值相符的水平[6,14]。

3 讨论和建议

3.1 资金缺口按医院类别或项目进行财政补偿

医疗卫生是基本民生，健康是每个公民的基本权利，公立医院需要保持公益性，尤其在2020年初爆发的新冠疫情救治中，更是体现了公立医院的责任和担当，政府应当给予公立医院财政补助，以保障公立医院的发展，为实现“健康中国”目标奠定坚实的基础。取消药品加成产生资金缺口部分应由财政补偿[15]。财政补偿需按照保障性补偿（基建、设备、人员经费）、技术性补偿（药事费和调整医疗服务价格）、竞争性补偿（学科建设和技术创新）、公益性支出补偿4个不同项目进行[16]。对医院级别（省属、市属和县属）、医院类型（西医综合、中医、专科）等因素制定差异化的补偿政策[17]。另外医院的职能定位也是财政补偿的考虑因素，财政补偿应该制度化、常态化，从而保障医院公益性及其发展。

3.2 调整医保支付方式，建立科学的医疗服务价格调整机制

3.2.1 三医联动改革中，及时调整医保支付政策

提高基层诊治能力，统一基层及医院的药品目录，提高在基层的报销比例，从而引导诊断明确的慢性病患者就诊流向基层，缓解城市三甲医院压力，防止轻症患者对危重症患者医疗资源的挤兑，改变患者大病小病都到大医院扎堆挂专家号的就医习惯[18]，更好地实现分级诊疗。参照我国台湾地区的支付方式，给予医院某种药品的固定支付价格，由医院确定以什么方式、什么价格采购药品，让医院有动力去压缩药品的进价[7]。对于医疗技术的进步，及时调整医保报销制度以调动广大医务人员开展新技术的积极性[19]。规范并扩大按病种付费，同种疾病在相同疗效下，基于确定结果的医保支付价格应该相同[20]。

3.2.2 医疗服务价格调整具有重要的现实意义

首先可以规范医务人员的医疗行为，参照我国台湾地区的经验，逐步建立门诊及住院电子病历，所有医院电子病历信息接入医保系统，建立诊断明确的疾病诊疗临床路径，对于异常的医疗行为运用大数据系统进行监控，出现偏离即提出警告，直至吊销执业资格，从立法角度遏制不规范的医疗行为。医疗服务价格的调整可以激励医务人员，充分体现医务人员的劳动价值，从根本上解决“以药养医”和“看病贵”的问题[12]。

医疗服务价格调整要与医保支付紧密结合[21]，建立动态调整机制，取消药品加成为医疗服务价格调整腾出空间，但医疗服务价格调整存在技术难关，因此在调整中充分考虑医疗技术因素，监控检查及材料收费，避免将医院药品加成收入的损失平移到检查和材料收费，失去取消药品加成改革的意义，在医疗服务价格调整中综合考虑医疗服务项目成本和技术难度、风险程度等因素，提高体现医务人员劳务价值的项目价格，进一步优化医疗服务价格结构，最终建立起全面、科学、合理的医疗服务价格体系[22-25]，逐步实现医院参与医疗服务价格调整[26]。

强化媒体引导和宣传作用，改变公众宁可为药物及检查项目付费，不愿为知识付费的思维方式和习惯，在公众中形成尊重知识，愿意为知识付费的共识[27]。

3.3 彻底解决“药品回扣”问题

3.3.1 加强药品定价管理

借鉴日本经验，政府监管药品最高零售价，将零售价在药品包装盒上标明[28]。设立药品定价、核价、审批一体化的综合评审委员会，国务院直接领导，实施垂直管理和监督，形成“控制两头，监督中间” 的格局，加强法制建设，构建药品定价法规及责任人追究制度。改革现行的药品、耗材集中招标采购方式，将药品、耗材集中招标采购平台改为省级或国家级药品、耗材采购平台[29,30]，实行阳光采购。此外药房提高内部管理效率减少医院的损失[31]。此外加大对药品回扣的查处力度，从法律角度约束医药代表及医生，为患者和国家节省医疗资源，从而降低整个医疗费用。

3.3.2 设立药事服务费

药事服务费自20世纪80年代开始在西方国家出现，多数学者认为收取药事费是较好的解决药品回扣的办法[32,33]。日本、我国台湾地区以及南非近年开始收取药事服务费。加拿大药事服务费收取范围包括调剂、药剂管理、药品储运和合理用药指导等；南非卫生部界定的药事服务费包括人员、日常开支和相关设备等[34-37]。这些药事服务费的实施经验都将为我国设立药事服务费提供有益的经验。