经典型毛发扁平苔藓反射式共聚焦显微镜图像特征分析

陈文静 于世荣 吴曹英 张德志 刘建勇 王 朋 康晓静

新疆维吾尔族自治区人民医院，新疆乌鲁木齐，830001

毛发扁平苔藓(lichen planopilaris, LPP)又称为毛囊性扁平苔藓，被认为是毛囊受累及的扁平苔藓的表现形式[1]，主要累及头皮，但同时也可累及全身毛发分布的区域。临床上主要分为以下三种类型：经典型、前额纤维化性脱发以及Lassueur Graham-Little Piccardi综合征，其中以经典型LPP最为常见。该类型LPP皮损形态多样，疾病早期可表现为紫红色毛囊性圆顶或者尖顶状丘疹，中央常有角栓，之后可融合成紫红色斑块，由于毛囊的破坏，逐渐发展呈瘢痕性脱发[2]。组织病理和免疫病理是经典型LPP诊断的金标准，但因发病部位特殊，导致患者对该部位进行组织病理学检査的依从性差。

反射式共聚焦显微镜(reflectance confocal microscopy，RCM)为非侵袭性检查方法，与组织病理检查相比，易被患者接受。已广泛应用于皮肤肿瘤[3,4]及非肿瘤性疾病，包括炎症性皮肤病[5,6]、色素性皮肤病[7,8]、血管性及感染性皮肤病[9-11]的诊疗，显示出较高的临床应用价值。除此之外，还可以用于疾病的鉴别诊断、治疗疗效监测与随访等[12-14]。本文旨在通过总结24例经典型LPP患者RCM图像的基本特征，为临床诊断提供可靠线索。

1 材料与方法

1.1 研究对象 将2018年1月至2020年6月就诊于新疆维吾尔自治区人民医院皮肤科的24例初诊为经典型LPP的患者纳入研究范围。根据病史排除就诊前外用药物、系统口服药物治疗的患者。其中男10例，女14例，发病年龄42～65岁，平均(56.14±10.45)岁，病程6个月至11年。

1.2 方法

1.2.1 仪器 患者均使用反射式共聚焦显微镜(vivascope1500，美国纽约Lucid 公司)检查。

1.2.2 RCM检查 告知患者临床试验目的及内容，取得知情同意后，充分暴露皮损部位，选取典型皮损中央点涂少量蒸馏水，以超声润滑剂为介质，进行RCM扫描。激光束波长为830 nm，镜头为30倍水浸物镜，最大输出16 mW，横向分辨率为0.5～1.0 mm， 纵向为3～5 mm。从上而下进行扫描，扫描后连续取像，详细记录各层次图像特征。

1.2.3 病理检查 患者均在当天RCM观察位置取材，10%的甲醛固定，行常规苏木精-伊红染色、制片，观察病理图片，明确诊断。

1.2.4 观察指标 根据经典型LPP组织病理学特点选定6个RCM特征性指标进行记录，包括：(1)表皮萎缩；(2)毛囊角栓；(3)表皮基底细胞液化变性；(4)真皮浅层单核细胞浸润；(5)毛囊壁基底细胞液化变性并周围大小不一的单核细胞及油煎蛋样的噬色素细胞浸润；(6)毛囊周围胶原明显增生。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析，组间比较采用t检验，P<0.05 为差异有统计学意义，采用定性实验总体符合率的计算方法对RCM图像与组织病理结果的一致性进行描述，一致率=(RCM检测阳性例数+组织病理检测阴性例数)/总例数×100%。

2 结果

本组RCM下疑似经典型LPP的24例患者，后均被组织病理学检查证实。皮损特征性损害均表现为多灶性或融合性斑片状脱发，其中10例脱发区头皮萎缩，8例伴紫红色斑块，6例伴紫红色毛囊性圆顶或尖顶状丘疹(图1)。10例有瘙痒或疼痛症状，14例无自觉症状。发病部位依次：头顶12例，前额5例，颞部4例，枕部3例。

本组患者的组织病理学切片中可观察到表皮萎缩、变薄，部分可见毛囊角栓，部分表皮灶性基底细胞液化变性，毛囊壁基底细胞明显液化变性，其下方密集淋巴细胞及散在噬色素细胞浸润，部分血管、附件周围亦可见较多淋巴细胞浸润(图2)。RCM 图像特征为：(1)皮损部位棘层扫描厚度较周围正常皮肤变薄(因是横断面扫描，图像无法显示)；(2)毛囊漏斗部扩张，毛囊内可见较多高折光角化物；(3)真表皮交界不清，基底层高折光的环状结构模糊消失；(4)真皮浅层可见中高折光的不规则细胞结构浸润；(5)毛囊界面改变并周围大小不一的单核细胞及油煎蛋样的细胞浸润；(6)毛囊周围高折光的纤维状物质(图3)。RCM与组织病理学检查具有较高的一致率，结果见表1。

3 讨论

经典型LPP是一种动态发展的皮肤疾病，在不同阶段，临床皮损表现多样，其病理学特点也不尽相同。早期组织病理改变主要为两种，一种为仅有毛囊周围的炎症，主要表现为毛囊上皮基底细胞明显液化变性，伴有淋巴细胞、组织细胞及噬色素细胞浸润。

1a：额部、顶部及枕部大面积融合性片状脱发，伴紫红色斑块及散在圆点状紫红色毛囊性丘疹；1b：顶部融合成片的紫红色斑块，伴有头皮萎缩；1c：头皮多灶性、不规则斑片状脱发及萎缩

2a：表皮萎缩，毛囊壁基底细胞明显液化变性，其下方密集淋巴细胞浸润，部分血管、附件周围亦可见较多淋巴细胞浸润(HE,×40)；2b:毛囊角栓，表皮基底层空泡样界面改变(HE,×100)；2c：毛囊壁基底细胞液化变性，可见Civatte小体(HE,×100)

3a：毛囊内无毛发生长，毛囊漏斗部-真皮界面改变，周围外毛根鞘上皮可见树枝状高折光的细胞结构及高折光的纤维状物质；3b：毛囊基底层界面改变、周围可见不等量中低折光的以单核细胞为主的炎性细胞浸润；3c：围绕毛囊的纵扫图可以看到基底细胞液化变性及逐渐明晰的散在高折光的油煎蛋样细胞(噬色素细胞)浸润

表1 两种方法检测经典型LPP的比较

另一种则除了毛囊周围受到累及，同时伴有表皮的界面改变。随着疾病的发展，毛囊萎缩硬化，逐渐被纤维条索取代[15]。经典型LPP早期诊断比较困难且尤为重要，不仅可提高疗效，并且能明显改善预后，但临床上常被误诊为脂溢性皮炎、头皮银屑病等。后期发生脱发时，需要和斑秃、狼疮性脱发等疾病相鉴别，一旦发生上述晚期皮损表现，治疗就较为棘手，对患者的美观及心理造成影响。所以需要一种无创的、用于早期诊断的检查工具。

我们的研究对24例经典型LPP患者皮损分别进行RCM和组织病理检查，并将检查结果进行对比，发现两者具有很好的一致性。RCM能见到表皮萎缩、变薄，毛囊角栓，表皮基底细胞液化变性，真皮浅层淋巴细胞浸润，毛囊壁基底细胞液化变性、下方淋巴细胞及散在噬色素细胞浸润，毛囊周围胶原增生，这与Agozzion等[16]的研究结果基本一致。临床上经典型LPP需要与脂溢性皮炎、头皮银屑病、斑秃等疾病相鉴别，我们研究和总结了上述疾病的RCM图像，脂溢性皮炎可见到角化过度，棘层细胞间水肿，以及表皮、真皮浅层炎性细胞浸润、真皮乳头扩张充血等改变，但基底层细胞的液化变性不明显[17]。头皮银屑病患者RCM图像主要表现为角化不全，Munro微脓肿，真皮乳头上顶、密度增加、规则排列及明显迂曲扩张充血的血管等特征性改变。斑秃患者的图像表现为单位面积内毛囊数量的明显减少，毛囊内毛干缺失，毛囊周围、毛囊及真皮浅层毛细血管周围炎性细胞浸润[18]。由于RCM扫描穿透深度的限制，常常难以观察到真皮深层的毛囊，包括终毛毛囊毛球、毛乳头以及其他附属器的结构，所以对于经典型LPP和狼疮性脱发如何通过RCM图像进行鉴别，尚需进一步研究。另外，我们发现RCM下出现不同程度的毛囊上皮紊乱时，组织病理学图像可在毛囊壁基底层细胞上方出现Civatte小体即胶样小体，但RCM下未能检测到该变化。

综上，经典型LPP在RCM下具有相对独特的影像学特征，即使是在皮损不典型的时候，也非常利于本病的早期诊断。RCM的穿透深度在一定程度上限制了本病的诊断，尤其对于仅有毛囊周围炎症的皮损，所以组织病理学检查仍是诊断的金标准。虽然目前尚没有证据证实RCM可以取代组织病理检测，但它可以作为一种无创、在体的筛查工具，提高经典型LPP的诊断率及筛选出需要进一步检查的病例，减少误诊及漏诊，同时也能指导皮肤活检，确定皮损最典型处进行病理检查。同时还可以通过进行治疗前后RCM图像对比，作为进一步评估治疗效果的随访方法。对于活组织检查来说，RCM逐渐变为可选择的方式。本文因观察例数较少，并且未对处于不同疾病发展阶段的患者进行分组观察探讨，今后还需收集大量病例进一步证实和完善相关研究。