癌症晚期患者情绪、应对方式对希望水平影响的路径分析

范荣萍 胡勃 王星 柳佳 李梦倩

(南昌大学 1第一附属医院心身医学科,江西 南昌 330006;2医学实验教学中心)

在2014年城市和农村居民死因构成中，癌症均居第一位〔1〕。癌症晚期患者面临死亡，其无助、哀伤、绝望等情绪加速病情进展，给治疗带来了极不利的影响〔2,3〕。著名精神病学家和心理学家Frank提出，在生理治疗中结合意义治疗，有助于癌症晚期患者建立明确向上的人生观，发现生命的价值和意义，坦然、有尊严地面对无法避免的死亡〔4〕。意义治疗是指为失去目标和意义的个体找回生命意义的治疗方法，可改善癌症晚期患者应对疾病时采取的方式，提高其生存希望〔5〕。希望在调节情绪和心理适应的机制中起着关键作用，也是心理疾病预防及压力应对的主要环节〔6〕。强烈的希望带给患者强大的力量及战胜病魔的勇气〔7〕。本文旨在研究癌症晚期患者情绪和应对方式与希望水平间的关系及其作用机制。

1 对象与方法

1.1对象 选取2015年1～12月在南昌大学第一附属医院治疗的130例癌症晚期患者，排除定向力障碍、意识障碍及精神疾病者等。采取面对面调查方式收集资料，共发放问卷135份，回收有效问卷130份(96.30%)。年龄<30岁2例、30～49岁34例、50～59岁36例、≥60岁58例；男62例、女68例；文化水平：文盲18例、小学38例、初中46例、高中及以上28例；职业：事业单位22例、私企2例、自由职业18例、无业/失业/其他88例；人均月收入<599元80例、600～1 499元26例、1 500～2 499元10例、≥2 500元14例；婚姻状况：已婚104例、离异/丧偶26例；医疗费用：自费50例、医疗保险72例、政府资助/其他8例；对疾病是否知情：不知情18例、部分20例、完全92例；居住地：城市90例、农村40例；平均病程(27.9±2.1 )个月，有肿瘤家族史34例、无96 例。

1.2调查工具 ①一般调查表包括年龄、性别、民族、文化程度、职业等。②Herth希望量表(HI)〔8〕包括3个维度：对现实和未来的积极态度(T)、采取积极行动(P)、与他人维持亲密关系(I)，共12个条目，每个条目4个等级：非常不一致、不一致、一致、非常一致。总分12～48分。得分越高，希望水平越高，其中低水平：12～23分，中等水平：24～35分，高水平：36～48分。该量表内部一致性较好，信度Cronbach α为0.85〔9〕，本次测得的Cronbach α为0.851。③癌症应对方式问卷(CCMQ)〔10〕表包括5个维度：面对、回避/压抑、屈服、幻想、发泄，共26个条目。得分越高，提示采用该种应对方式越多。其中面对为积极应对方式，回避和压抑、屈服、幻想、发泄为消极应对方式。问卷的信度和效度均较好。④简明心境问卷(POMS-SF)〔11〕包括6个维度：精力-活力(VA)、抑郁-沮丧(DD)、愤怒-敌意(AH)、疲乏-迟钝(FI)、迷惑-混乱(CB)和紧张-焦虑(TA)，共30个条目。VA得分越高，情绪越好(正性量表)，后5个维度则相反(负性量表)。该量表的信度Cronbach α为0.899〔12〕。

1.3统计学方法 应用SPSS17.0、Amos17.0软件Pearson相关分析、结构方程模型分析，采用bootstrapping技术验证中介效果。

2 结 果

2.1希望水平 本次调查其中78.5%处于中等及以下希望水平。见表1。

表1 调查对象的希望水平情况〔n(%),n=130〕

2.2希望、应对方式及情绪的相关分析 在希望水平中，P与VA呈显著负相关；希望量表的各因子与负性情绪量表中各因子(除CB因子外)间均呈显著负相关，与面对呈显著正相关，与屈服因子呈负相关；面对与VA因子呈显著负相关；消极应对量表中各因子(除回避/压抑外)与负性情绪各因子间呈显著正相关(P<0.05，P<0.01)，见表2。

表2 希望水平、应对方式及情绪的相关分析(r值)

2.3情绪影响希望水平的作用机制 以相关分析为前提，利用结构方程模型验证情绪对希望水平的影响及作用机制。利用Maximum likelihood对假设模型结构的回归权重进行估计和检验，最后形成以情绪为自变量、应对方式为中介变量共同作用于希望水平的结构方程模型，见图1。

2.3.1中介效应分析 结果表明，χ2/df=2.594、CFI=0.900、IFI =0.902，此模型的拟合度较为理想。图1显示，3个潜变量的因子载荷均>0.6(除消极应对→回避/压抑的载荷外)。正性情绪直接影响积极应对(标化β=-0.19)，负性情绪直接影响消极应对(标化β=0.86)；消极应对直接影响希望水平(标化β=-0.59)；积极应对直接影响希望水平(标化β=0.46)，以上均P<0.05。

1)P<0.05;2)P<0.01;3)P<0.001图1 结构方程模型

2.3.2检验中介效应 由以上结构方程模型，可初步判断存在情绪对希望水平影响的中介路径，但需进一步验证效应是否有统计学意义。由于中介效应系数的乘积一般不符合正态分布，目前验证中介效应较为理想的为bootstrapping技术〔13〕。

表3显示，正性情绪对希望水平的影响有间接效应，积极应对在其间的中介效应为-0.034(95%CI：-0.071～-0.006)。负性情绪对希望水平的总效应为-0.209(95%CI：-0.380～-0.086)；消极应对在负性情绪对希望水平影响的中介效应为-0.279(95%CI：-0.609～-0.084)，P均<0.05。结合表3和图1可知，癌症晚期患者情绪完全通过应对方式对希望水平产生影响，中介贡献率为100%。

表3 中介效应检验

3 讨 论

本研究调查对象的希望水平主要为中等水平与叶子悦等〔9〕研究结果一致。然而希望水平平均得分低于殷静静等〔14〕的研究结果(36.18)。可能是因为本次研究对象为癌症晚期患者，且大部分(86.2%)了解自身病情。面对死亡，癌症晚期患者感到恐惧、焦虑、抑郁、紧张，甚至绝望；担心拖累家人，无法正确面对疾病；在经历了与癌症的长期抗争后，身心俱疲，对未来不太抱有希望。然而仍有21.5%的患者希望水平较高，这可能与患者心理素质、个性不同有关。Folkman〔12〕研究也发现，性格坚韧的患者，在面对癌症压力时更倾向于自我激励，积极、乐观地面对未来生活。

有研究证实，低收入家庭患者的希望水平低于高收入者〔14〕。但许多研究指出，癌症患者的性别、年龄和受教育程度等均不是希望水平的影响因素，这可能与目前癌症的高发率以及癌症知识的普及有关〔14,15〕。Folkman〔12〕将影响个人希望水平的因素分为内因和外因，前者主要包括个人情绪、人格特质及应对方式等内容，后者则主要为人口经济学特征、社会支持及医疗保健可及性等。有研究表明内在因素在癌症患者中的分布差异显著，可有效解释癌症患者希望水平的差异现象〔9,12〕。因此，挖掘癌症晚期患者希望水平内在因素的异质性，重视其心理健康的护理，对于提高其生活质量具有重要意义。

本研究表明，正性情绪有直接影响积极应对方式的作用。充满精力的患者倾向于采取积极应对策略，如勇敢面对挫折及乐观的看待生活中不如意事件等。因此，负性情绪得分较高者则可能会降低自身对挫折或困境的适应性，使其偏向于采取屈服、回避等消极应对方式〔16〕。研究证实情绪问题严重程度较高的癌症患者症状负担大，生活质量低〔17〕。说明负性情绪不仅影响癌症患者的应对方式，其本身作为心身疾病的症状表现之一，还能增加患者癌症症状以外的症状负担。癌症患者疲乏-迟钝得分相对较高者，更倾向于采取回避、屈服和幻想等消极应对策略。这可能是因为癌症为消耗性疾病，多数患者，特别是晚期患者常不明原因的消瘦、营养不良、无力，缺乏对抗疾病的精力。

其次，应对方式对于患者希望水平有显著的直接效应，消极应对为晚期癌症患者希望水平的负向预测因素，积极应对是其正向预测因素。应对方式是指个体遇到应激事件时采取的认知方式或行为调节策略，是个体的内在因素与外部情景因素相互作用的结果〔18,19〕。应对策略产生相应的压力应对效果，缓冲个体对应激事件的反应程度，与个体适应性结局紧密相连，固其可直接预测个体对生活抱有的希望水平。癌症晚期患者应调整对疾患的认知，改变应对策略以促进心理健康。

此外，情绪与癌症晚期患者希望水平相关，这与Rawdin等〔20〕的研究一致，也有学者〔12,21〕指出希望水平与应对方式、社会支持和对疾病是否知情等相关。因此，情绪如何预测患者希望水平成为研究者的关注重点。情绪既可能直接影响患者希望水平，还可能通过其他变量间接影响患者希望水平。本研究显示，调查对象的情绪对希望水平的影响完全通过应对方式中介。可见，应对方式/策略在外界刺激与个体心理反应间存在关键的中介作用。这说明癌症患者群体在面对死亡威胁时，应对方式将成为调控情绪影响个体希望水平的重要中介变量〔21〕。不同的情绪会促使个体采用不同的应对方式面对所患疾病，疲乏、抑郁、紧张等负性情绪较严重的患者在面对死亡威胁时，可能更倾向于采取回避、压抑、屈服等消极的应对方式，而精力较好的患者，则倾向于积极面对。因此，临床上在维护癌症晚期患者希望水平时，不仅要重视调节患者的情绪，还要改变患者不适当的应对方式如回避、幻想、屈服等，促使其形成健康的应对方式，以缓解恶性疾病应激带来的负面影响。