COVID-19合并ST段抬高型AMI患者1例救治与护理

李 平，贺双凤

(武汉亚洲心脏病医院：1.心内科重症监护科；2.心内科，湖北 武汉 430000)

2019年12月底，不明原因肺炎病例陆续被发现，以发热、干咳、乏力为主要表现。病原体为新型β属的冠状病毒，2020年2月11日WHO正式宣布此型冠状病毒所致疾病标准诊断名称为“COVID-19”[1]，即新型冠状病毒肺炎。COVID-19是由新型冠状病毒(2019-nCoV)引起的病毒性肺炎，由于其突发性及传染性，对整个社会造成了极大的影响，防疫期间不可避免地会发生心血管危急重症，尤其是急性心肌梗死(AMI)发病急、致死性高、最佳救治窗口期短且容易合并呼吸系统感染及呼吸、循环衰竭，更加需要就地积极治疗。为规范管理、易化流程，2020年2月新版心肌梗死救治指南《新型冠状病毒防控形成下急性心肌梗死诊治流程和路径中国专家共说(第一版)》增加了COVID-19签别流程，调整了AMI再灌注治疗原则[2]。2020年2月本院收治了1例重型COVID-19合并ST段抬高型AMI患者，通过早期溶栓治疗、多学科合作与细节化的护理干预，患者康复出院，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，57岁，因咳嗽、咳痰1周，胸闷胸痛26 h于2020年2月19日19:00急诊入院。患者1周前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，未行特殊处理，患者自觉症状未明显缓解。2月18日17:00左右患者突发胸闷胸痛，感呼吸不畅及胸前区不适，伴大汗淋漓、濒死感，黑蒙1次，持续约半小时末缓解遂来院急诊就诊。急诊心电图提示：急性下壁、后壁ST段抬高型AMI，胸部CT提示：肺部感染，考虑病毒性肺炎。急诊以“病毒性肺炎，冠状动脉粥样硬化性心脏病，AMI”收入重症隔离监护室。患者入科时体温36.5 ℃，脉搏99次/分，呼吸30次/分，血压90/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血氧饱和度(SPO2)88%，血常规：白细胞1.2×109L-1、中性粒细胞82%、肌钙蛋白-T 4.48 ng/mL，B型钠尿肽(BNP) 3 723 pg/mL。患者既往有高血压病史，最高160/100 mm Hg，二便正常，无药物食物过敏史，有长期大量吸烟史。给予抗病毒性肺炎、溶栓、抗血小板聚集(阿司匹林、波立维)、利尿、稳定内环境等对症支持治疗，22:00患者出现呼吸困难，端坐呼吸，立即给予无创呼吸机辅助呼吸，患者血压偏低给予小剂量去甲肾上腺素维持灌注，植入主动脉内球囊反搏(IABP)辅助循环，心电监护频发室性期前收缩，给予利多卡因0.1 g、氯化钾静脉泵入等对症处理后病情趋于稳定。2月24日，患者SPO2稳定，呼吸困难明显缓解停无创呼吸机辅助呼吸；3月5日，患者循环稳定拔除IABP辅助，停止肝素抗凝治疗。患者入院后2019-nCoV核酸检测阳性，经过1周抗病毒治疗，2月26、28日2次核酸检测均为阴性，症状较前缓解，各项指标趋于正常；3月12日复查CT肺部感染症状已明显吸收。经过35 d的精心治疗与护理，患者病情好转符合出院标准，按要求在康复驿站继续单间隔离14 d。

1.1COVID-19疫情期间AMI救治原则 先通过病史采集及体温、心电图、胸部CT、血标本采集、核酸检测等检查进行COVID-19初步筛查。患者有咳嗽、咳痰等呼吸道症状按疫情防控要求，首诊于本院发热门诊。密切医疗接触的医护人员实行三级医疗防护，患者心电图提示：急性下壁、后壁ST段抬高型AMI，胸部CT提示：肺部感染，考虑病毒性肺炎，血流动力学稳定、无溶栓禁忌证者按溶栓优先的治疗原则，遂直接收入重症隔离病房。本院为政府征用的第4批传染病定点医院，且以心血管专科为特色。落实了就近治疗、安全防护、溶栓优先、定点转运、远程会诊五大核心原则，简化了流程，做到了规范管理。

1.2心理干预 该患者情绪烦躁，出现不断抱怨，不配合检查等易激惹状态，护士通过触摸式安抚和音乐进行心理干预，让患者恢复了平静，并愿意配合护士完成各项护理工作。患者住院期间出现过度担心、紧张等焦虑表现并伴睡眠障碍，通过营造温馨支持性的住院环境，给患者准备一张家庭照片，每天让患者家属与患者进行视频聊天，护士每天花5～10 min陪伴在患者身边倾听其担心和忧虑，讲述轻松的小故事或小笑话疏导其负面情绪等模拟亲情环境护理干预，显著改善了患者的焦虑状态并提高了护理满意度[4]。同时使用智能理疗设备珍爱生命理疗仪，利用无针技术刺激患者穴位以改善微循环和强化免疫系统。每天2次，每次20 min，透过微电流和自动精确对准穴位的电极片达到非创伤性的无针针灸效果，有效舒缓疼痛、焦虑和改善睡眠障碍等负性情绪[5]。

1.3病情监测 立即给予心电、血压、指脉氧监测。定期进行动脉血气分析,除血氧分压(PaO2)外尚需关注动脉血二氧化碳分压(PaCO2)。加强心电监护的观察，尤其是监测 QT 间期，该患者夜间频发室性早搏二联律，给予利多卡因0.1 g、氧化钾15 mL静脉泵入后恢复正常心律。密切监测血钾水平，及早纠正异常，准确记录出入量，控制静脉滴注速度，过快的、不适当的补液会诱发急性左心衰竭，尤其是老年患者，造成猝死发生。

1.4溶栓的护理 溶栓前做好解释工作，协助医生询问患者既往史，尽快建立2条静脉通道，一条抽血，一条静脉滴注，做全导心电图并定标，观察ST段改变，给予拜阿司匹林0.3 g、波立维(通用名：硫酸氢氯吡格雷片)300 mg口服。重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)是临床常用的静脉溶栓药物，先用肝素5 000 U静脉推注，然后在0.9%氯化钠注射液50 mL中加rtPA 50 mg，先泵内静脉推注8 mg，余42 mg以28 mL/h静脉泵入。注意心率、心律的变化，观察有无再灌注心律失常，患者疼痛缓解的程度，监测凝血时间，使凝血时间保持在正常对照的2倍。患者2 h内抬高的ST段迅速回降大于50%，且胸痛在2 h内迅速缓解，提示血管再通成功。

1.5IABP护理 患者血压偏低(88/56 mm Hg)，给予小剂量去甲肾上腺素静脉泵入，同时于患者右股动脉植入IABP辅助循环。IABP治疗期间需常规肝素抗凝治疗，会出现血小板减少，增加出血倾向，动态观察凝血指标[6]。正确配置并使用冲水管液体，压力袋确保压力值大于300 mm Hg，每小时冲管。适当限制右侧下肢自主活动，下肢弯曲控制在30°以内，确保肢体处于功能位，防止关节强直。每小时观察患者双下肢足背动脉搏动及皮温、皮色情况，预防血栓形成或下肢缺血的发生。IABP在危重症心脏病的治疗中已被广泛应用，可增加心肌血供和减少心肌耗氧量，缓解患者临床症状、降低急性期病死率[7]。经过9 d的治疗，患者肌钙蛋白较前明显下降，心功能基本稳定撤除IABP辅助。

1.6无创呼吸机护理 COVID-19主要引起肺损伤，发病初期所有患者均存在肺炎，约50%的患者会出现呼吸困难[8]。该患者胸闷、呼吸困难、SPO288%，立即给予无创呼吸机辅助呼吸。上机前事先与患者做好沟通，取得患者信任提高治疗信心和依从性可减少人机对抗的发生。取舒适体位，可以端坐或半卧位，嘱患者用鼻子吸气呼气，切勿张口呼吸，以免气体进入胃部，造成胃胀气。无创呼吸机合理规范的应用可较好地缓解急性呼吸窘迫综合征患者的症状，可降低气管插管率和病死率[9]。患者4 d后仅夜间间断予无创呼吸机辅助。

1.7辅助支持 患者舌质紫暗，苔厚腻，符合重症期内闭外脱表现，给予人参15 g、黑顺片10 g(先煎)、山茱萸15 g送服苏合香丸或安宫牛黄丸。 同时给予全面、均衡、足量的营养补充。COVID-19治疗方案中抗感染、抗病毒和激素治疗会损伤肝、肾及肠道，降低免疫，营养支持是恢复的根本，营养处方减少了静脉滴注操作，医护也减少了暴露的机会，减轻了工作量，值得推广。

1.8康复指导 早期以绝对卧床休息为主，进行仰卧位(半卧位)训练，保持仰卧位或半卧位，全身放松，自然呼吸，注意放在呼吸上，经鼻缓慢吸气，经口缓慢呼气。一手放置于胸前，另一手放置于腹部，感受呼吸时胸廓和腹部均匀地起伏。逐步调整吸气和呼气的时长比例为1∶2(如吸气2 s,呼气4 s)。6次一组，共1组，结束后休息15 s。第4天指导患者床上进行举臂握拳运动：胸背部挺直，高举双臂平视线，手臂向前伸直，双拳做握拳运动10次/组，做2～3组；抬脚尖运动：双腿自然伸直，脚尖向前绷直，足跟固定不动；足尖缓慢向上抬起，尽量向小腿方向靠近。将呼吸训练和肢体运动相结合每次训练5～10 min，训练1～2次。患者病情稳定后，指导患者每天视频在线跟学八段锦(经本院中医科改良后录制)，每天2次，每次10～20 min。八段锦可以增强患者运动耐力及6 min点行试验距离，改善患者肺功能及左室射血分数，增加无创心排量，提高患者生活质量[10]。

1.9健康教育 吸烟是呼吸系统等多种疾病共同的致病因素，长期吸烟引起肺血管炎性反应及氧化反应。有研究显示，吸烟可增加 1 年内心血管事件发生率[11]。患者长期大量吸烟史，针对患者情况制定个性化的护理计划，护士积极主动与患者沟通，向患者详细讲解吸烟的各种危害，引导患者主动戒烟。发放AMI、COVID-19公众预防指南宣传手册，用通俗的语言进行讲解，让患者正确认识疾病，掌握先兆症状能够做到早发现、早就诊。康复定点隔离时嘱患者仍需佩戴口罩做好日常预防，掌握咳嗽礼仪，勤洗手，保持良好的卫生和健康，加强营养多食蔬菜水果，适当的运动，保持心情愉悦。同时随身备好硝酸甘油等急救药品，指导患者用药，告知患者如发生胸闷、胸痛时应就地休息，30 min内未缓解则要及时呼救及就诊。

2 讨 论

研究发现，呼吸衰竭是 COVID-19 患者死亡的主要原因，AMI 是次要原因[12]。肺炎合并心血管疾病可使病死率约增高60%。疫情期间落实AMI患者“就近治疗、安全防护、溶栓优先、定点转运、远程会诊”5个原则，让患者在合理的时间窗内得到救治，减少死亡的发生。 武汉疫情较重，医疗资源紧张，日益增多的死亡患者让整个环境充满了威胁和恐慌。患者一方面感受到感染2019-nCoV所致的死亡威胁，一方面因剧烈胸痛引发的濒死感使其产生了严重的心理应激反应 。护士需及时地安抚患者，急救过程中操作轻稳，言语和气，最大限度地减少对患者的不良刺激。COVID-19合并心血管疾病重症患者的救治与护理对医护人员来说是一次严峻的考验。在护理该类患者时,首先应该做好病情监测，根据患者的生理变化和心理变化进行系统的护理干预,通过实践对COVID-19合并心血管疾病患者的护理内容不断地总结经验,不断发现护理问题,以减少并发症发生,提高治愈率,形成一个实用而有效的COVID-19合并心血管疾病护理常规方案。同时做好护士在COVID-19患者护理方面的基础知识和技能训练,为复工复产做准备，也为今后突发的公共卫生事件提供强有力的护理保障。