外治法治疗产后痔的临床研究进展

张明敏 综述，吉 哲 审校

(海安市中医院肛肠科，江苏 海安 226600)

肛肠疾病在临床上发生率较高，其中在肛肠疾病中的混合痔发病率最高，混合痔是发生于肛门同一方位齿线上下，由于静脉曲张聚集成团块状，内外相连且没有明显分界，有报道其发病率达90%[1-2]。目前，临床上对于混合痔的治疗主要有保守治疗与手术治疗。而妊娠期及产后妇女所患痔疮(产后痔)是由于妊娠期间孕妇盆腔内动脉血流量增多，以及子宫增大、腹压升高压迫盆腔，使静脉受到压迫回流不畅而引起，且增大的子宫也会影响淋巴回流[3]。有报道显示，产后痔的发生率达75%[4]。而产后混合痔多为嵌顿痔，产后由于肛门括约肌的痉挛，使得局部血运循环较差，痔核水肿并会伴有血栓的形成，如不及时治疗会导致痔核糜烂、出血、水肿加重，甚至继发感染，严重者会危及生命，而且多会影响产后恢复，特别是影响产妇睡眠、排便、早期活动及进食等。《黄帝内经》明确指出，痔是血管迂曲扩张形成的疾病，此对痔的病因病理认识与西方传统的静脉曲张学说非常契合[5]。产妇由于在孕期生理变化的原因，随着胎儿的不断长大，腹压逐渐增加，肛门局部压力增大，容易出现局部回流障碍致痔核水肿，发作频率也会增加，加上产时由于腹压进一步增高，直肠中下动脉血液回流障碍，肛垫血管丛充血扩张部分毛细血管出现破裂而形成瘀血。而胎儿在娩出时，会压迫直肠末端及肛管，这会使肛垫发生下移，并进一步影响肛垫及周围组织微循环，局部缺血缺氧后致肛垫水肿，在胎儿娩出后腹壁肌及肛提肌紧张程度降低[6]，水分过度吸收，肠道水分减少，大便干结，加上孕期及分娩过程中激素水平及腹压的改变，使产后痔的发病率较常人提高25%～35%[7]，同时，分娩过程中的组织损伤及切口疼痛使孕妇不敢用力排便，也会诱发痔疮发作。由于产后产妇多血虚体弱，往往手术治疗并不是产妇的第一选择，采用非手术方法治疗产后痔在临床上越来越得到广大产妇的认可，而非手术中的外治法因为其简便的治疗方式，以及相对较小的不良反应、较高的安全性运用较为广泛。外治法包括中医疗法、西医疗法和中西医结合疗法，本文将对其作简要论述。

1 中医外治法

祖国医学很早就有“痔疮病”这一病名，早在商周时期的《山海经》就有关于“痔疮”的记载。祖国医学认为，从人体孔窍(肛门)中突出的肉就是痔[8]。中医对于产后痔有着悠久而有效的治疗方法，外治法就是其中一大特色。中医外治法多为依照中医基础理论，采用清热解毒利湿、化瘀通络的治疗药物及治疗方法，治疗方式简便，疗效值得肯定。

1.1中药外用熏洗 中药外用熏洗在临床上有着悠久的使用历史及广泛的治疗用途。外用熏洗法或是坐浴法因其独特的治疗疗效、较低的不良反应发生率及相对低廉的价格，在临床治疗中得到广大患者的接受。外用熏洗的组方也千变万化，但又万变不离其宗，通过文献收集对比发现，在中药外用熏洗剂的药物组成上，绝大部分的药物为清热解毒、利湿消肿的中药，或是在经方基础上进行加减。在产后混合痔的治疗上，中药外用熏洗治疗临床使用较多并且疗效值得肯定。在外用熏洗剂的药物选择组成上，临床医生各有见解，不仅有着祖国医学传统的止痛用药如神汤原方进行外用熏洗，止痛如神汤原方针对痔疮湿热致病的基本病机，选药讲究，配伍精当，共奏清热利湿、活血止痛之功效。周芳平等[9]研究发现，止痛如神汤在肛门疼痛性疾病中有着明显的治疗作用，其辩证为湿热下注型的肛周疾病包括产后痔均可运用止痛如神汤，并且疗效显著。万开成等[10]研究发现，将四妙散加减配伍黄檗、苦参、紫草等清热解毒、利湿等药物治疗肛门疾病，发现此方能够有效促进局部血液循环，加快水肿消退，减轻疼痛。王振宜等[11]将明矾、皮硝、五倍子等经过滤浓缩后制成外用熏洗剂治疗产后混合痔，通过观察发现其能够有效减轻疼痛、止血及缓解水肿，临床有效率达90%。洪寅雯等[12]通过自拟化瘀通络方外用熏洗治疗产后嵌顿痔患者，方中主要包括大黄、黄檗、鸡血藤等清热解毒、利湿及活血的药物，通过观察发现其能够有效减轻肛门部痔核水肿，缓解肛门疼痛，治疗后不良反应较小。中药外用熏洗法治疗产后痔的优势在于能够快速将药物直达病灶，并且通过药理作用和热力作用共同加快有效成分的吸收，加快局部血液循环及淋巴回流，并促进局部炎性介质的吸收，缓解局部水肿，解除括约肌的痉挛，最终达到止痛、消肿的治疗目的。

1.2中药外敷 外敷法是中药外治的另一种有效方法，其方法是将药物直接敷于患处，通过直接接触患处使药力得到快速渗透。外敷法也多采用热敷，同样能借助热力进行治疗达到治疗目的。李晓华等[13]通过自拟消肿止痛方热敷法治疗产后炎性外痔，方剂主要成分包括大黄、黄芩、黄连、黄檗、五倍子等，能够有效改善局部循环，消肿止痛，其治疗有效率达100%，疗效显著且安全可靠。中药外敷法也是中医的特色治疗方法，通过将药物与肛门直接接触，持久发挥作用，优势在于患者的体位更加灵活，使用也较为方便，在用药上，外敷法选用的是清热解毒、利湿止痛的中药为主要组方，配伍一定的辛散药物，使有效成分能够更快吸收，更好地发挥治疗作用。

1.3中药栓塞肛 中药栓塞肛治疗痔疮目前已广泛在临床使用，绝大部分为中药制剂，且多为中成药，目前临床常用的栓剂包括肛泰栓、普济痔疮栓、复方角菜酸酯栓、马应龙麝香痔疮栓、九华痔疮栓等，这些栓剂在使用方法上相似，均为塞肛内使用，但药物组成上各有差异。邵松泽等[14]运用普济消毒栓联合针刺疗法治疗痔疮患者，除了选取治疗痔疮的常用穴位如秩边、长强、承山等外，运用主要成分为冰片、熊胆粉的普济痔疮栓，结果发现患者的疼痛时间明显缩短，肛门便后灼热感明显减轻，临床效果显著。王万民等[15]应用肛泰栓治疗内痔患者，经研究发现，经治疗后，患者肛出血、瘙痒等症状能够得到有效缓解。中药栓剂绝大部分是由药厂生产的成品，大部分有效成分为中药及其提取物，包含冰片、麝香等成分，均能够起到化瘀止血、消肿止痛的治疗目的。对于孕产妇，并没有明确指出使用栓剂禁忌，临床上不良反应的报道也相对较少，栓剂作为现代医药技术发展的产物，是对已有中药的进一步创新，使用更加方便，但是其对孕产妇的使用仍然有一定的局限性，其作用机制仍有待进一步的发掘和发现。

1.4针灸疗法 针刺疗法治疗痔疮是以中医基础理论为指导。中医认为通则不痛，通过针刺方法可促进周身气血筋脉运行，达到清热利湿、活血止痛的治疗效果。有报道取经外奇穴痔疮穴、二白穴配合次髎、承山、长强穴采用泻法深刺[16]，能够达到疏泄膀胱经湿热，驱邪外出，达到消肿止痛的治疗效果。针灸疗法博大精深，有学者采用兰州的董氏针灸法治疗痔疼痛、瘙痒等症状，选取董氏奇穴其门、其角及其正来治疗混合痔，达到疏通经络、清泄肛肠湿热、消肿止痛等作用[17]。针灸治疗产后痔具有治疗效果肯定、不良反应小的治疗优势，不同地方经过不断地探索及临床经验积累，都有着特定的治疗奇穴，并取得较为满意的治疗效果。罗清华等[18]运用热敏灸，选取长强、承山次髂、腰俞、肛门周围奇穴等进行回旋灸等艾灸方法，发现能够有效缓解局部水肿，疗效较为满意。随着时代的不断进步，针药相结合治疗越来越得到认可，目前临床上关于孕产妇运用针药结合的方法治疗嵌顿痔的报道相对较少，一方面是产妇体位受限，并且难以保持一个姿势；另一方面，妊娠期妇女的生理发生变化，相对应的取穴也发生改变，自然疗效也受到一定的限制。针药结合治疗孕产妇混合痔值得临床进一步深入研究。

1.5其他疗法 手法复位疗法是将脱出的痔核通过手法将痔核还纳入肛门，赵军红等[19]通过选择轻度水肿的痔核，手法复位，还纳突出于肛门外的痔核，最终再运用中药熏洗等方法，经过7 d治疗后总有效率达96.7%，还纳后局部括约肌痉挛得到缓解，肛门疼痛明显减轻。手法还纳适合于肿胀相对较小的患者，其治疗机制就是将痔核还纳入肛，解除括约肌对痔核的持续压迫，但在实际还纳时疼痛较为明显，部分患者可能需要借助局部麻醉，这就影响该手法用于产后痔的治疗。

2 西医外治法

2.1红光治疗 红光治疗是一种安全的光化学作用治疗[20]，治疗方法是采用红光治疗仪，对肛门局部进行治疗，其治疗作用机制是减少甚至阻止原本机体因炎性反应而产生的一氧化碳和一氧化氮与氧化酶的结合，进而促进氧和氧化酶的结合，最终达到提高机体新陈代谢，加快局部炎症的吸收，缓解局部疼痛反应[21]。红光治疗的热刺激较红外线弱，照射皮肤表面只有微热的感觉，但其穿透能力强，可引起深部组织的血管扩张，血流加快，可有效改善血液循环。红光治疗可以使末梢神经兴奋，减轻疼痛。由于热作用及红色光对视觉的兴奋作用，照射后能使人体细胞活力增强，代谢旺盛，局部组织营养改善，从而促进肉芽及上皮组织的再生，促进炎症吸收、消肿及创口愈合。红光治疗仪因红外光剂量很小，照射局部时无感觉，对患者无损伤、无痛苦、无不良反应，临床上应用于产后嵌顿痔的治疗较为适合。侯凌[22]将红光照射联合硫酸镁湿敷用于产后混合痔的治疗，经过临床研究发现，经治疗后，产后混合痔患者疼痛明显好转，患者精神较治疗前明显好转，临床总有效率达95.12%。徐艳霞[23]最新研究采用红光治疗联合硫酸镁湿敷治疗产后痔患者的疗效，发现患者痔核直径较普通治疗患者临床愈合更快，疼痛也较普通治疗患者更快好转，住院时间有所缩短。红光治疗是一种切实有效的治疗方式，这也是现代医学不断发展的成果，并在临床得到广泛使用，取得较为满意的治疗效果。红光治疗并不能作为单一的治疗方式来治疗产后痔，而是在大多数情况下作为治疗辅助方法，达到增加临床疗效的目的。目前，临床上关于结合红光治疗方法治疗产后痔的报道较多，并且结合不同的治疗方法，红光治疗多为辅助疗法，达到增加临床疗效的目的，其结合的中医治疗方法包括中医外用熏洗、中药外敷、硫酸镁湿敷、高浓度乙醇湿敷等，临床治疗效果较为满意。对于孕产妇而言，红光治疗安全、可靠并且疗效确切，不失为一种有效的辅助治疗方法。

2.2药物治疗 温牡丹等[24]通过使用高浓度乙醇溶液湿敷治疗产后痔患者，结果发现，相比较使用聚维酮碘擦洗的患者，经高浓度的乙醇湿敷后产妇痔核缩小更快，疼痛好转更明显，并且基本无不良反应发生，对于产后患者更加安全有效。张建平等[25]通过使用医用冰帽来治疗产后痔，将冰帽直接接触痔核，通过观察产妇肛门坠胀、疼痛及水肿的评分来了解治疗情况，发现冰帽组的产妇临床好转率优于痔疮膏组(使用马应龙痔疮膏)。且使用物理方法治疗更加安全。崔菊芬等[26]也使用同样的物理方法，通过自制会阴冷敷垫来治疗产后痔，通过对比硫酸镁湿敷患者，冷敷垫能够更加有效地缓解痔核水肿，患者疼痛明显减轻，具有安全、有效、价格低廉的治疗优势。目前，临床报道的关于药物治疗产后痔的多为外治法，其作用机制在于降低局部组织细胞的渗透压，将细胞外液通过离子交换方式进入细胞内，降低细胞间的组织液，达到消除水肿、减轻疼痛的治疗目的。

3 小 结

通过查阅相关文献及报道，发现对于产后混合痔疼痛患者，除了部分采用手术方法治疗，包括传统的混合痔外剥内扎术治疗、吻合器痔上黏膜环切术治疗、弹力线套扎术治疗，以及几种手术方式的联合治疗，均可以将肿大的痔核切除，解除患者痛苦。但是还有相当一部分患者选取非手术治疗的方式，而治疗方法就包括外治法。外治法治疗产后痔的疗效在临床上值得肯定。针对产后痔的治疗有较多局限性，大部分产妇产后多虚，甚至虚不受补，产后使用一些过分益气补血的药物反而不利于痔核的消肿，自然疼痛也就不能及时好转。中药口服一直以来因为口感的原因被部分患者拒绝使用，所以外治法在治疗产后痔上应用广泛。作者通过查阅相关文献后发现，目前外治法使用较多的为中药外用熏洗法，其操作简便、使用安全、疗效直达病灶，在其选药组方上，外用熏洗剂的组成也有一定的规律。按照中医外科学中对痔的诊断，产后痔绝大部分属于湿热下注型，选用清热解毒、利湿消肿的黄芩、黄连、黄檗等苦寒药物能够起到清热解毒、利湿的治疗效果，而中成药物的中药栓剂，使用相对较方便，并且能够自行化解，融化后附着于病灶，起到药物直达病灶直接起效的作用。中医针刺有相当大的治疗自由性，能够因人而异，个体之间有所差异，治疗效果也就不尽相似，相关治疗产后痔的文献也相对较少。而西医疗法除了最直接的手术治疗外，保守治疗就是光化学作用的红光治疗，目前在临床使用最多，也是对产后痔的有效辅助治疗方法；其次就是包括冷疗法、硫酸镁湿敷法、高浓度乙醇湿敷法在内的物理疗法，其目的均是起到消肿止痛的作用。但目前单一治疗的报道已较少，多为中西医结合治疗，将不同的治疗方式进行组合，最终目的是为了提高治疗疗效，解除患者病痛，达到治疗目的。