2型糖尿病的社区家庭医生签约管理

苏长婷,肖 谦△，谢海峰

(1.重庆医科大学附属第一医院全科医学科，重庆 400016；2.重庆市铜梁区人民医院全科医学科，重庆 402560)

糖尿病是一种由多种病因引起的，以慢性高血糖为特点，伴有蛋白质、脂肪等代谢紊乱的内分泌代谢性疾病。中国的糖尿病患者数量居全球首位,其中2型糖尿病(T2DM)患者超过90%。目前，有研究认为，T2DM是以β细胞受损和胰岛素抵抗为主要发病机制，由遗传和环境因素共同参与的复杂疾病[1]。T2DM容易引起大脑、心脏、肾脏及血管等的严重损害，导致多种并发症。不仅影响患者的生活质量，还给其家庭、社会带来沉重负担。T2DM已有多种管理方式且各有利弊，在此基础上进一步探索发展高效的社区管理模式，完善的家庭签约服务制度和严格的落实能为T2DM患者提供切实有效的帮助，为其管理指引更好的方向。

1 T2DM社区管理的背景

T2DM是公共健康卫生事业长期重点关注的慢性疾病，其发病率高且对人体危害极大，采取科学实用的诊疗策略及管理方式对防治有积极重要作用。当前大型三甲医疗机构提供的诊疗方案虽然能在短时间内降低患者血糖，但是很难满足T2DM患者的疗效维持，极易导致患者服药依从性差等情况[2]。近年来，为了给予慢性病患者更适用的诊疗方案，我国已逐步提出分级诊疗策略，就是按照疾病的缓、急、轻、重和治疗难易程度进行分级,不同级别的医疗机构负责不同程度疾病的治疗,逐渐实现从全科到专业化的医疗过程，保障医疗服务内容更具可行性[3]。随着分级诊疗的开展，多数T2DM患者可于基层医院首次就诊，接受初步的常规性诊疗及血糖控制指导；若长期血糖控制不理想或出现严重并发症,再前往上级医院接受进一步治疗[4-5]。在分级诊疗实施过程中，前往社区医院就诊的T2DM患者日益增加，社区医院则更需要为每例患者提供连续、有效、安全的管理，这样不仅能最大限度地保障患者遵医行为，有效控制患者并发症发病率，还可以深化医药卫生体制改革，使医疗资源配置更加优化，提高患者的医疗服务满意度[6]。但我国现阶段社区管理的开展尚未达到理想状态，仍在不断探索和完善中。

2 T2DM社区管理的现状

2.1T2DM的流行病学特点 T2DM是全球发病率最高的慢性非传染性疾病之一。国际糖尿病联盟(IDF)显示,2019年世界成年人DM患病率大约为9.3%,患病人数仍在不断上升，平均增长率为51.0%。目前，全球约有4.63亿糖尿病患者，中国的患病人数排名第一，约为1.164亿人，绝大多数为T2DM，>65岁糖尿病患者已达3 550万[6]。随着分级诊疗的推进，T2DM患者分布在社区的数量明显增加，社区卫生服务中心等基层医疗机构应逐渐成为防治T2DM的主场。已有研究表明社区管理可以有效促进糖尿病患者的依从性[7-8]，有益于患者血糖及并发症的控制。

2.2社区管理定义及意义 社区管理是指以社区卫生服务中心为主要载体,对辖区内的T2DM患者开展有效的定期随访、分类干预、护理、教育等管理措施，提高患者依从性及家属对其治疗的配合度，最大限度地保障治疗效果。只有尽早对T2DM患者进行连续、综合、有效的社区管理，才能延缓疾病进展，提高患者的生活质量。在T2DM患者长期治疗过程中，对其进行连续系统的管理是更好地控制血糖、预防并发症、降低病死率的关键[9-10]。有研究表明，系统的社区管理可以使T2DM患者的糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后血糖等相关指标均优于内科门诊治疗[11]。

2.3现行管理方式及局限性 目前，在T2DM患者的社区管理中已经尝试运用多种方式，比如自我管理模式、家属协助管理及基于互联网平台的管理等。自我管理模式是指患者在医务人员帮助下主动参与T2DM的防治活动，该模式强调医生和患者共同参与，极大程度上需要依靠患者的自觉性，但往往由于患者依从性欠佳限制了该模式的充分运用。除此以外，积极的家庭支持对T2DM患者也十分重要。有研究发现,以家庭为中心的慢性病管理方式不仅可以扩大健康教育的范围[12]，增强患者治疗的信心，还费用低廉、节省人力[13]，还能弥补现有干预措施的不足。但关键问题在于大部分家属对糖尿病的认识也不够深刻，很难严格、规范地监督患者的依从性。同时，移动互联网络的蓬勃发展也对慢病社区管理产生了深刻影响。互联网平台的管理成本较低、便捷，通过这些平台可以增加T2DM患者和医务人员之间的联系，有效改善其遵医性和血糖控制效果，最大限度地实现患者的个体化血糖管理[14-15]。但这种方式涉及一些电子设备和软件的应用，很多老年人可能学习及使用起来比较困难，也导致该方法较难在全部T2DM患者中推广。近年来，有研究表明T2DM在我国的知晓率、治疗率和控制率分别为36.5%、32.2%和49.2%[16]。由此可见，尽管在T2DM患者的社区管理中已经尝试多种方法，但效果并不显著。除了因其方法本身的不足之处限制了其有效实施和推广以外，更重要的是缺少一种新型的先进模式将这些方式综合起来发挥最大的优势，而这种先进模式就是目前社区管理模式中重点推广的先进医疗服务模式——家庭医生签约服务。

3 T2DM社区管理关键环节——家庭医生签约服务模式

3.1背景及定义 随着我国基层医疗工作的开展与普及,我国对糖尿病防治的工作重点已经由综合医院专科逐步转向社区医院等基层医疗机构。经过多年探索，我国基层医疗卫生保健服务的长久发展方向应该是建立分级诊疗、实行家庭医生团队签约服务，因其在管理方面有着独特的优势，能更好地综合现有的管理方法，利用互联网建立档案及数据库，将自我及家庭管理连接起来，从而更好地保证管理的质量，同时也是提升基层医疗卫生服务水平、保障和改善辖区内居民健康的重要措施。家庭医生签约服务模式是一种以基层医疗机构为主要服务场所、以家庭为单位、以全科医生为主要载体、以全面健康管理为目标的管理模式，由社区全科医生、公共卫生人员、护理人员等组成的社区卫生服务团队与居民建立长期信任的签约服务关系，为家庭及成员提供适宜、安全、有效、连续的健康管理及医疗卫生服务的模式[17]。该模式在进一步发展过程中不仅要学习国外发达国家的经验，更应密切结合本国国情和各地区特点，积极地探索符合当地社区居民的家庭医生签约服务[18]。

3.2家庭医生签约率 自2016年以来，社区卫生服务诊疗人数迅速增加，国家全面推行家庭医生签约服务工作初显成效，充分体现了家庭医生在实现分级诊疗中的重要作用。到2017年底,我国95%以上的城市开展了家庭医生签约服务,签约人数超过5亿人,人群覆盖率超过35%，重点人群覆盖率超过65%[19]。据2020年7月15日发布的《医改蓝皮书：中国医改发展报告(2020)》显示，截至2018年底，全国开展签约服务的家庭医生团队共38.2万个，重点人群家庭医生签约覆盖3.2亿人，覆盖率达71.3%。总体而言，我国的家庭医生签约率在逐渐升高，但地区之间仍存在差异。东部地区中,山东省和上海市的签约率均较高,分别为47.0%和45.0%；西部地区中,青海省和新疆维吾尔自治区的签约率较高,分别为49.47%和43.38%[20]。由此可见，虽然我国的家庭医生签约服务开展已初见成效，但仍存在各地区发展不均衡的问题，需要进一步解决。

3.3地区之间差异原因及解决措施 目前，家庭医生签约率在各地区之间的分配极不均衡，导致该局面的主要原因：第1个原因是各地区的医疗卫生资源分配不均衡，这也是最核心、最重要的原因。基层医疗硬件设备比较落后、优秀的人才较缺乏，而综合医院设备齐全、权威专家名医聚集。这就容易造成基层医院的医疗资源闲置，而综合医院的资源则更加紧张，降低我国医疗卫生系统整体服务效率。为解决这个问题，首先需要政府宏观调控，统筹协调整体机制，加大政策倾斜力度，建立并更好地落实定向补助机制；将签约人数、签约家庭数、签约患者疾病控制状况、接待患者数量和患者满意度等综合纳入绩效评价机制[21]，吸引更多优秀的全科医生扎根基层医院，同时带动基层医疗工作人员的积极性。其次要注重提高基层全科医生的综合水平，要求全科医生拥有专业完整和系统的全科医学教育，适当提高学历要求，尽可能地为居民提供高质量服务。第2个原因是基层医疗机构的信息建设滞后，无法快速高效地与上级医院联通[22]。可以采取的应对措施就是加快基层医疗信息平台建设，构建较完整的居民健康档案及信息管理系统，加强信息安全保护工作，尽快实现医疗机构上下级信息互联互通、资源共享。第3个原因是在很多地区，家庭医生签约服务未得到广泛有效的宣传，居民对于家庭医生签约服务的整体认知尚浅，缺乏清晰的认识，于是很难建立信任，签约意愿普遍较弱。应该用各种方式进行大力宣传，比如健康讲座、发传单、去小区或养老院宣讲及表演、提供免费体验等，要尽量做到人人知道、人人了解家庭医生签约服务，这样才能提高基层家庭医生签约率。

3.4家庭医生签约服务的优势 目前，在我国的医疗环境下，大多数糖尿病患者接受的治疗和护理仅限于住院期间，出院后则需要患者多次、主动来院随访，而大多数患者难以坚持，在定期监测血糖、按时复诊、及时调整用药等方面相对具有劣势。大部分专科医生缺少时间及精力对患者进行出院后教育及随访，就更加容易导致T2DM患者出院后的治疗和监测不到位。但是家庭医生签约服务可以依据患者及家庭实际情况制订有针对性的管理方案，包括更全面的疾病相关教育、合理的饮食及运动指导、密切随访相关指标、及时调整治疗方案等[23]，该模式能很好地弥补了传统院外延续性医疗服务的不足[24]，大大提高了治疗效果。更具优势的是家庭医生签约服务还包括对患者实施入户医疗服务，定期到患者家中走访监测，由患者主动转变为医护人员主动，引导居民学会优先利用家庭医生诊疗服务，合理利用医疗资源，为患者提供便捷服务[25-26]。有研究表明，签约家庭医生后患者的空腹血糖、糖化血红蛋白水平均明显降低，其用药依从性、运动行为、饮食控制、监测血糖等健康相关行为也明显高于干预前，差异均有统计学意义(P<0.05)[27]。由此可见，发展家庭医生签约模式有利于改善患者遵医行为，加强医患沟通，进而降低糖尿病并发症的发生率、致残率及死亡率，增强医患沟通；同时能够优化医疗资源配置，提高医疗机构管理的水平及效率。综上所述，家庭医生签约服务是目前新形势下维护T2DM患者健康的一种社区糖尿病管理模式，值得大力推广，使更多的糖尿病患者受益[28]。

4 小 结

T2DM是常见的代谢性疾病之一，至今仍不可治愈，需终身治疗。在T2DM治疗管理过程中涉及个人、家庭、社会等诸多因素,需要基础研究、临床医疗和公卫领域共同协作，但现有的管理模式及防控手段仍不够完善。我国T2DM患者分布在社区的数量较多，需给予长期连续规范化管理，家庭医生签约服务能很好地做到这一点，该模式必然能成为适应我国国情、具有较强可操作性的糖尿病疾病管理方法。然而T2DM患者的社区防治管理是一项漫长、艰巨的工作，社区居民对家庭医生服务的知晓率低及认识不足，全科医生的数量有所欠缺，落实该模式的质量也不太理想，同时社区医疗、护理资源相对不足等，这些都是有待进一步解决的问题。各相关行业人员应始终坚持“以人为本”的信念，结合各社区实际情况，不断摸索出适合的社区防治管理道路，继续完善和推广，为管理T2DM患者提供更好的方向，促使T2DM患者更多获益。